第第１号様式（第５条関係）
平成 年 月 日
喜多方市長 様
（申請者）
住 所
氏 名 印
平成 年度 喜多方市創業スタートアップ支援事業補助金交付申請書
喜多方市補助金等の交付等に関する規則第４条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付につ いて、下記のとおり申請します。
記
１ 補助事業の目的及び内容 別紙事業計画書のとおり
２ 補助金交付申請額
円
３ 経費の配分と負担区分 別紙事業計画書のとおり
４ 事業着手及び完了の予定年月日
（別紙）
事業計画書 １ 申請者の概要
創業者名
事業所名 職種
事業所所在地 創業予定
年月日
平成 年 月 日 ※開業届における開業日
創業支援センター 登録年月
平成 年 月 日
特定創業支援 事業名・受講期間
（いずれか１事業に○ をつけてください）
事業名
・「喜多方市創業支援セミナー」 ・「あいづしんくみ創業塾」
受講期間：平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 修了 ・ 平成 年度中に受講予定
添付書類
（いずれか１つに○を つけてください）
・特定創業支援事業による支援を受けたことの証明書 ・特定創業支援事業に係る確約書
２ 補助事業の内容 事 業 の
具体的な内容 いずれかに○をつけてください。【 改装 ・ 借上 】
【内容】
【スケジュール】
（注）補助事業の内容は、内容が分かるよう具体的かつ簡潔に記載し、必要に応じて説明資料を添付すること。
３ 収支予算書
（収入） （単位：円）
項 目 金 額 備 考
１ 自己資 金 ２ 市補助 金 ３ その 他
合 計
（支出） （単位：円）
項 目 金 額 備 考
１ 工事 費 ２ 借上 料
合 計
４ 添付書類
(1) 改装の場合は見積書、借上の場合は賃貸契約書
(2) 特定創業支援事業による支援を受けたことの証明書の写し又は特定創業支援事業に係る 確約書
第２号様式（第６条関係）
平成 年 月 日
喜多方市長 様
（補助事業者）
住 所
氏 名 印
平成 年度 喜多方市創業スタートアップ支援事業補助金交付（中止・変更）承認申請書
喜多方市補助金等の交付等に関する規則第６条第１項の規定に基づき、計画（中止・変 更）について下記のとおり申請します。
記
１ 交付決定年月日及び番号
平成 年 月 日 喜多方市指令 第 号
２ （中止・変更）を必要とする理由
３ （中止・変更）の内容 別紙のとおり
（注）変更の内容は、既に補助金の交付決定がなされた事業計画（収支予算書を含む）と比較対照できるよう二段書き
第３号様式（第９条関係）
平成 年 月 日
喜多方市長 様
（補助事業者）
住 所
氏 名 印
平成 年度 喜多方市創業スタートアップ支援事業補助金実績報告書
喜多方市補助金等の交付等に関する規則第 13 条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告し ます。
記 １ 補助金の交付決定年月日及び番号
平成 年 月 日 喜多方市指令 第 号
２ 事業の内容
３ 事業着手及び完了の年月日
４ 収支決算書
（収入） （単位：円）
項 目 金 額 内 訳
自己資金 市補助金
合 計
（支出） （単位：円）
項 目 金 額 内 訳
合 計
５ 添付書類
(1) 開業届の写し、又はこれに準ずるもの
(2) 改装の場合は領収書、借上の場合は賃貸契約書の写し及び支払いが証明できる書類 (3) 実施状況、実績等が分かる書類
(4) 特定創業支援事業による支援を受けたことの証明書（申請時に「特定創業支援事業に係 る確約書」を提出している場合のみ。）
第４号様式（第１０条関係）
平成 年 月 日
喜多方市長 様
（補助事業者）
住 所
氏 名 印
平成 年度 喜多方市創業スタートアップ支援事業補助金請求書
喜多方市創業スタートアップ支援事業補助金の交付等に関する要綱第１０条第２項の規定に 基づき、下記のとおり請求します。
記 １ 補助金の交付決定年月日及び番号
平成 年 月 日 喜多方市指令 第 号
２ 請求金額
補助金交付決定額 請求額
３ 振込先金融機関名、支店名、口座種別、口座番号及び口座名義人
金融機関名 支店名
口座種別 普通 ・ 当座 口座番号
フリガナ
（参考様式）
喜多方市指令商第 号
（令達先）
平成 年 月 日付けで申請のあった、創業スタートアップ支援事業補助金について は、喜多方市補助金等の交付等に関する規則（平成１８年喜多方市規則第４８号）第５条第１項 の規定により、金 円を交付します。
平成 年 月 日
喜多方市長 山 口 信 也
条 件
１ 補助金交付額は交付決定額を上限とし、実績時の補助対象額をもって確定すること。
２ 補助事業等の内容又は補助事業等に要する経費の配分の変更をしようとする場合においては、 速やかに市長の承認を受けるべきこと。
３ 補助事業等を中止し、又は廃止しようとする場合においては、速やかに市長の承認を受ける べきこと。
４ 補助事業等が予定の期間内に完了しない場合、又は補助事業等の遂行が困難となった場合に おいては、速やかに市長に報告してその指示を受けるべきこと。
