江東 作成特別 民税都民税申告用
1
療費通知
関す
事項
要証明書
療費通知 添付し 記 明細へ 記入 代え 場合
右記 ～ 必要事項 記入します
療保険者 発行す 療費 額等 通知す 書類 いいます
円ア 円イ 円
例：健康保険組合等 発行す 療費 知らせ
療 受け 方 氏名 病院 薬局 支払先 名称 ま 記入す
2
療費
記
以外
明細
ます 記 記入し い 記入し い く い円 円
ウ エ
ア ウ イ エ
※ 枠 金額 申告書表面 所得 ら差し引 金額 関す 事項 ⑪ 療費控除 転記し く い
療費
合計
差引負担額
-□ 療品購入 □そ 他 療費
□診療･治療 □介護保険サ ビス
□ 療品購入 □そ 他 療費
□ 療品購入 □そ 他 療費
□診療･治療 □介護保険サ ビス
支払 療費 保険金 補 金額
□診療･治療 □介護保険サ ビス
□ 療品購入 □そ 他 療費
□診療･治療 □介護保険サ ビス
□ 療品購入 □そ 他 療費
□診療･治療 □介護保険サ ビス
□ 療品購入 □そ 他 療費
□診療･治療 □介護保険サ ビス
□ 療品購入 □そ 他 療費
□診療･治療 □介護保険サ ビス
□ 療品購入 □そ 他 療費
□診療･治療 □介護保険サ ビス
□ 療品購入 □そ 他 療費
□診療･治療 □介護保険サ ビス
□ 療品購入 □そ 他 療費
□診療･治療 □介護保険サ ビス
□ 療品購入 □そ 他 療費
□診療･治療 □介護保険サ ビス
□ 療品購入 □そ 他 療費
□そ 他 療費
□診療･治療 □介護保険サ ビス
□ 療品購入 □そ 他 療費
□診療･治療 □介護保険サ ビス □介護保険サ ビス
□そ 他 療費
療費 分
□診療･治療 □介護保険サ ビス
合
計
(3)
□診療･治療
□ 療品購入
□ 療品購入
(4)支払 療費
額
(5)
う 生命保険 や社会保険 補 金額
(1) 療 受け 方 氏名 (2)
病院 薬局
支払先 名称
成
度
療費控除
明細書
従来
療費控除
氏
名
(1) 療 費 通 知 記 載 療 費 額
(2)
う そ 中 実際 支払 療費 額
(3)
