様式第２号の２（第５条関係）
認定建築物エネルギー消費性能向上計画の軽微変更該当証明書交付申請書
年 月 日 宮崎市長 殿
申請者 住所
氏名 印
電話番号
法人等にあっては、主たる事務所の
所在地並びに名称及び代表者の氏名
建築物のエネルギー消費性能の向上に関 する法律施行規則第 29 条の規定により、建築物
エネルギー消費性能向上計画の変更が同規則第 26 条の軽微な変更に該当していることを証
する書面の交付を申請します。
１ 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定番号 第 号 ２ 建築物エネルギー消費性能向上計画の認定年月日 年 月 日 ３ 認定に係る建築物の位置
４ 変更の内容
５ 変更の内容が建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行 規則第 26 条
に規定する軽微な変更に該当することを確認した建築士等
（ ）建築士（ ）登録第 号 住所
氏名 印 （ ）建築士事務所（ ）知事登録第 号 所在地
名称 印
（本欄には記入しないでください。）
受付欄 決裁欄 備 考
年 月 日
第 号
係員印 （注）
１ 申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載すること。
２ 申請者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合において は、押印を省略することができる。
４ 申請書の大きさはＡ４サイズとすること。
５ 第２面から第６面までとして建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行規則
別記様式第 33 の第２面から第６面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてくださ
