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成 月 日 府 中 市 長
介護保険関係書類 被保険者証・保険料納入通知書等 送付先を次 とお 変更し 送付す よう申請します
被保険者番号 ０ ０ ０ ０
フリガナ
氏 名 印
被保険者
所
フリガナ
氏 名
被保険者
と 続柄
所
〒 －
様方 変更後送付先
電話番号 －
変更理由
詳細に記入してくだ い
申 請 者 □本人 □代理人
申請 手続を代理人に依頼す 時 欄 記入くだ い
代理人 氏 名 電話番号
所
私 記 者を代理人と定 送付先変更 権限を委任します
被保険者 氏 名 印
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・１事業所１登録：全てのＥＰＡに対し共通（ 有効期限：２年 ） ・登録申請書の作成⇒ＷＥＢ上での電子申請（ 手数料不要 ）
