蝨ｨ螳?梛繧ｵ繝ｼ繝薙せ莠区･ｭ謇?遲峨?謖?ｮ壹?譖ｴ譁ｰ逕ｳ隲九↓縺､縺?※?懷ｲ｡螻ｱ蟶ゑｽ應ｺ区･ｭ閠?ュ蝣ｱ?應ｺ区･ｭ繧貞霧繧薙〒縺?ｋ譁ｹ

(1)

介護保険事業者

指定

更新

申請

手引

訪問看護・介護予防訪問看護

岡

山

市

保

健

福

祉

局

事

業

者

指

導

課

成年月修正

介護保険制度にいて介護保険サビスを提供するに事業所とに指定を

受ける必要があます

岡山市内に事業所を設置し新規更新指定を受けるに当たって本書に従

って申請書類を作成し審査を受けてくさい

(2)

指定申請にいて

―１指定事務流･･････････････････････････････････････････････」－指定申請にいて･･････････････････････････････････････････････】

指定・更新申請書類にいて

－１指定・更新申請に必要書類････････････････････････････････････〒－みし指定にいて････････････････････････････････････････････〒－指定更新申請書類記載上留意事項にいて･･･････････････》《－介護給付費算定に係る体制等に関する届出にいて･･･････････････「》

指定後手続にいて

―１変更届出にいて･･･････････････････････････････････････････「【 ― 介護給付費請求・支払いにいて･････････････････････････････「9 ― 事業廃・休にいて･････････････････････････････････････」《 ― 事業再開にいて･･･････････････････････････････････････････」《 ― 指定更新にいて･･･････････････････････････････････････････」》

(3)

主関係法

・介護保険法成 9 年法第》「」号

・介護保険法施行成》《年政第 4》「号・介護保険法施行規則成》》年厚生省第」【号

・指定居宅サビス等事業人員設備及び運営に関する基準

成》》年厚生省第」】号

・岡山市指定居宅サビス等事業人員設備及び運営に関する基準等を定る条例

成「4 年市条例第〒5 号成「5 年度以降適用

・指定介護予防サビス等事業人員設備及び運営並びに指定介護予防サビス等に係る

介護予防た効果的支援方法に関する基準

成》〒年厚生労働省第」5 号

・岡山市指定介護予防サビス等事業人員設備及び運営並びに指定介護予防サビス等

に係る介護予防た効果的支援方法に関する基準等を定る条例

成「4 年市条例第 9《号成「5 年度以降適用

・指定居宅サビスに要する費用額算定に関する基準

成》「年厚生省告示第》9 号

・指定介護予防サビスに要する費用額算定に関する基準

成》〒年厚生労働省告示第》「】号

・指定居宅サビス等及び指定介護予防サビス等に関する基準にいて

成》》年老企第「5 号

・介護保険法に基条例制定さた指定居宅サビス等及び指定介護予防サビス等基

準にいて

成「5 年岡事指第》「「》号成「5 年度以降適用

・指定居宅サビスに要する費用額算定に関する基準訪問通所サビス居宅療養管理

指導及び福祉用具貸に係る部分及び指定居宅介護支援に要する費用額算定に関する

基準制定に伴う実施上留意事項にいて成》「年老企第」【号

・指定介護予防サビスに要する費用額算定に関する基準制定に伴う実施上留意事項

にいて

成》〒年老計発第《」》】《《》号・老振発第《」》】《《》号・老老発第《」》】《《》号

・通所介護等にける日常生活に要する費用扱いにいて

(4)

指定申請にいて

―１指定事務流

事前相談 → 申請書等受付 → 審査 → 申請書等受理 → 指定更新通知

新規み指定。更新)予定日約》月》日付指定。更新)

前々月末日ま

１事前相談にいて新規申請場合み

・事前相談電予約が必要す担当者が不在あった別相談を受けている

場合もあます必電予約をしていた申請窓口へ越しくさい

そ必事業者責任をもって回答がる方が来庁してくさい

※設計コンサルタントや建築事業者み相談不可

・予定している事業開始日や申請書等受付期限を見込ゆとを持って事前相談さ

るよう願いします

◇事前相談内容◇

・事前相談留意事項等説明質疑応答そ他必要指導・助言を行います

以書類を用意上越しくさい

事前相談使用する書類

・事業所建物計画面図

◇事前相談申請受付◇

岡山市保健福祉局事業者指導課訪問居宅事業者係

電：１－１１

－１

岡山市北区大供丁目１番１号ＫＳＢ会館階

(5)

指定更新申請書等受付 ◇新規申請場合

・指定予定日前々月末日まに岡山市事業者指導課ま１部持参してくさい

郵送受付原則として行いま

◇更新申請場合

・指定更新予定日前々月月末まに岡山市事業者指導課ま１部持参又郵送して

くさい

※指定更新申請書等様式にいて岡山市ムペに掲載しています

ウンロして使用してくさい

し下下た://与与与.止i下と.oずaとama.すた/しoしつずつ/すigとoつ上とa上i正oつ/すigとoつ上とa上i正oつ_《《《《」.し下ml

岡山市トップペ >組織・部署案内 > 保健福祉局 > 事業者指導課

※申請書類内容に不備がある場合等岡山市事業者指導課受理することがいと

断した場合希望指定日手続がい場合があます十分余

裕をもって申請してくさい ◇指定予定日変更にいて

・指定予定日にいて指定申請書記載日によ行うことを原則とします

但し以に該当する場合あって指定予定日に指定申請を行うことが困難あると

岡山市事業者指導課が断した場合申請内容審査捗状況等を踏まえ事業

者と協議上指定予定日変更を行うこととします

指定予定日を変更する場合

指定申請書類受理後工事遅延等によ指定予定日に指定をすることが困難と

認る場合

指定予定日１週間前まに申請書類修正や追加資料提出がく審査に支障

をたす場合

そ他事業者責に帰す事由によ指定予定日に指定等をすることが困難と

認る場合

※指定申請書類提出後人員が確保いことが明にった場合や人員に変更が

生た場合たに岡山市事業者指導課に連絡してくさい連絡く指定を受

けること虚偽申請に該当し場合によって指定消にることがあます

(6)

指定申請流

～

指

定

月

の

前

々

月

の

末

日

ま

で

～

１事前相談

申請準備

申請書類作成

事業者指定基準に関する質問に対する応答

図面相談等

・介護保険事業者指定を受けるたに申請者要件ほ

サビス種類とに岡山市居宅条例予防条例

定る人員や設備運営に関する基準等を満たしていけ

ま

・よって指定申請にあたって事前に必要手続や人

員手配設備面整備申請書類作成様々準備

をする必要があます

・準備内容説明や相談随時受けしています

るく早い段階連絡くさい

・事前相談に事業者責任をもって回答る方が来庁

してくさい

申請

申請書類提出

申請書類確認

欠格事由人員基準設備・運営基準適合性をチェック

・申請時点必要人員が確保ていることと基準に適

した建物設備備品等設置が完了していることが必要す

・指定申請書類指定を受けようとする月前々月末日ま

に提出してくさい書類不備等受付い場合も

あます申請期限一週間前に提出するよう願い

します

・申請者控えとして申請書類一式写しを必保管してく

さい

受付月末日締切末日が閉庁日場合翌開庁日

前月

審査受理

書類審査申請内容が指定基準に適合している確認

介護保険事業者台帳へ登録事業所番号付番

指定通知書送付

※指定通知書再発行しま大切に保管してくさい

指

定

月指定

◎毎月１回１日付け指定します

・指定効期間年間す当該効期間を更新するに

更新申請が必要とます

指

定

月

以

降

公示情報提供

・指定事業者名事業所名所在地サビス種類等を公示

し市ムペに掲載します

・事業者情報を岡山県国民健康保険団体連合会へ情報提供します

実地指導

・サビス質確保と向上を図るた事業所を訪問して

(7)

そ他主手続

生活保護法指定

成 26 7 月 1 日以降生活保護法第 54 条 2 第 2 項規定介護保

険法規定指定場合生活保護法指定介護機関し指定

受けす

生活保護法指定介護機関し指定不要場合別途申出書記担

当課へ提出くい

◇岡山市保健福祉局生活保護自立支援課医療扶助適化係

電話：８６８－

業務管理体制関す届出

事業者し初介護サビ事業所等指定受け場合業務管理体制

関す届出必要す記へ問い合わせくい

◇岡山市保健福祉局事業者指導課訪問居宅事業者係

電話：８６－

http://www.city.okayama.jp/hohuku/jigyousyasidou/jigyousyasidou_00169.html

トップペ > 事業者情報 > 事業営い方 > 介護障害事業者 >

(8)

― 指定申請にいて１指定申請にあたって

・居宅サビス事業や介護予防サビス事業を実施するたに人員及び設備基準

を満たしていることもことすが運営に関する基準に従って事業運営を

実施ることが条件とます

指定申請を行う前に必運営に関する基準を確認し基準事業実施が可能

うを断上申請を行ってくさい

・また事業所場所や建物にいて都市計画法開発許可及び建築基準法並びに

消防法にける関係部署と協議し必要手続等がある場合そ手続が完了し

ていることが必要す完了していい場合に受付いことがあます

事前に必担当部署に確認し建築物関連法協議記録市様式に所定事項を記

載上提出願います

指定要件

・介護保険上指定事業者とるたに事業所とサビス種類とに以

要件を満たしている必要があます

事業所従業者員数及び設備が訪問看護事業場合岡山市指定居宅サビス

等事業人員設備及び運営に関する基準等を定る条例成年市条例第

号＝居宅条例に定る基準を満たしていること

介護予防訪問看護事業場合岡山市指定介護予防サビス等事業人員設

備及び運営並びに指定介護予防サビス等に係る介護予防た効果的支援方

法に関する基準等を定る条例成年市条例第号＝予防条例に定る基

準を満たしていること

上記条例に定る運営に関する基準に従って適正事業運営がること

申請者法人役員及び事業所管理者が介護保険法及び居宅条例予防条例

欠格事由に該当しい者あること

※訪問看護事業と介護予防訪問看護事業を事業所一体的に行う場合訪問看

護人員基準及び設備基準を満たしてい介護予防訪問看護人員基準及び設備

(9)

指定・更新申請書類にいて ―１指定・更新申請に必要書類

・訪問看護介護予防訪問看護事業指定申請をするたに記書類が必要とま

す

・訪問看護事業と介護予防訪問看護事業を時に申請する場合別々に書類を作成する必要

あまたし各書類にいてサビス種類を記載する箇所に両方サビス名

を記載する必要があます

◎申請にあたって必要書類を指定更新申請書類一覧番号に揃えて提出してく

さい記書類ほに必要に応て追加資料を求る場合があます

◎申請者控えとして申請書類一式写しを必保管してくさい

― みし指定にいて

・健康保険法規定による保険医療機関指定を受けている病院又診療所介護保険法第

１条第１項規定によ訪問看護及び介護予防訪問看護指定があったもとみさ

ます

・みし指定を不要とする場合指定を不要とする旨申出書様式第号を１部提出

してくさいたし指定を不要とする旨申出をした後に再度指定を受けようとする

場合に通常指定申請手続が必要とます

指定更新申請書類一覧表

必要書類

新規申請

更新申請

備考

１

指定・許可更新申請書 ○ ○ 様式第１号

訪問看護・介護予防訪問看護事業者指定に係る記載事項

○ ○ 付表 -１

訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所以外場所一部実施する場合記載事項サテライト事業所がある場合み

○ ○ 付表

-定款又寄附行等写し ○ ○ 。原本証明)

法人登記事項証明書 ○ ○ 原本

病院・診療所使用許可証又届出書等写し

病院・診療所場合

○ ○

従業者勤務体制及び勤務形態一覧表 ○ ○ 岡山市様式

(10)

資格証等写し ○ ○

雇用契約書写し・法人役員従事申立書 ○ ○

》《

管理者経歴書訪問看護ステション場合 ○ 岡山市様式

》》

管理者就任承諾及び誓約書訪問看護ステション

場合

○ 岡山市様式

》「

事業所位置図 ○

》」

事業所面図 ○

》4

事業所写真 ○

》5

運営規程 ○

》【

利用者苦情を処理するたに講る措置

概要

○ ○

》】

法人決算書財産目録等訪問看護ステション

場合

○ ○

》〒

建物登記事項証明書・賃貸借契約書等写し訪問看護ステション場合

○ ○

》9

損害賠償へ対応が可能あることがわる書類訪問看護ステション場合

○ ○

「《

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ○ ○ 別紙

「》

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ○ ○ 別紙１

「「

各種加算届出書そ他請求に関する添付書類 ○ 岡山市様式等

「」

誓約書居宅サビス介護予防サビス ○ ○ 岡山市様式

「4

役員等名簿 ○ ○ 岡山市様式

「5

建物関連法協議記録報告書 ○ 岡山市様式

(11)

― 指定更新申請書類記載上留意事項にいて

・以事項に留意上各様式等に必要事項を記載してくさい

１

指定・許可更新申請書様式第１号

記載項目記載上留意事項

申

請

書

上

部

年月日・指定申請書提出年月日を記載する

申請者・印・法人場合主たる事務所所在地名称代表者職名氏名

を記載する

※法人登記上記載さている主たる事務所所在地を丁目番地

ビル名等を省略に記載すること

法人名称省略登記上正式法人名を記載すること

例：株式会社を株等ように省略しいこと

・法務局に登録した印鑑法人代表者印を押印する

「

申

請

者

」

欄

法人種別・営利法人株式会社等社会福祉法人医療法人一般財団法人

一般社団法人特定非営利活動法人等区別を記載する

法人所轄庁・営利法人株式会社等場合不要

・申請者が行政庁大臣都道府県知事市町村長等許認可等

を受けて設立さた法人ある場合そ所管庁を記載する

代表者職名・氏名・生年月日

・法人代表者として職名代表締役理事長等及び氏名並び

に生年月日を記載する

代表者住所・法人代表者個人住所自宅住所を記載する

「

申

請

す

る

事

業

所

等

」

欄

名称・指定を受けようとする事業所名称を記載する

※名称中空白に注意すること

例：訪問看護ステション○○○ 空白し

例：訪問看護ステション ○○○ 空白あ所在地又開

設場所連絡

先

・申請者＝主たる事務所所在地や連絡先とあっても必

記載する

「

申

請

す

る

事

業

の

種

類

」

欄

実施事業・回申請する事業に該当する欄に ◎ 既に指定等を受けている

事業に該当する欄に ○ を記載する

事業開始開設予定年月日

・申請書類を提出する日属する月翌々月１日指定予定年月日

として記載する

※ 一敷地内にいて他サビス事業も時に指定申請してい

る場合も指定予定年月日を記載すること

現に指定・許可更新を受けている事業等

・一敷地内にいて既に指定を受けている事業がある場合に該

当する欄指定・許可年月日み記載する

医療機関コ等・現に医療機関コが付番さている場合に記載する

そ他・電番号ＦＡＸ番号郵便番号フリガナ等誤や記載漏が

(12)

訪問看護・介護予防訪問看護事業者指定に係る記載事項付表－１

訪問看護・介護予防訪問看護事業を事業所以外場所一部実施する場合記載事項

付表－

事業所

名称

・訪問看護事業所名称をフリガナとともに記載する

※運営規程事業所名称と一致していること

所在地

・郵便物が確実に届くようにビル名や部番号等も記載する

※運営規程事業所所在地と一致していること

e-mail アス

・市連絡文書等を受信る携帯メル以外 e-mail アスを記載する

定款等条項

・定款事業目的にいて訪問看護事業及び介護予防訪問看護事業

が記載さている条項を記載する

病院診療所訪問看護ﾃｰｮﾝ別

・事業所種別病院診療所又訪問看護ステションを記載す

る

管

理

者

氏名・住所・生年月日

・管理者氏名フリガナ生年月日住所郵便番号を記載する

兼務無

・当該訪問看護事業所内他職務看護職員等と兼務

無を記載する他事業

職務と兼務

・一敷地内他事業所又施設職務を兼務する場合そ

事業所施設名称兼務する職務名及び勤務時間を記載する

従

業

者

の

職

種

・

員

数

看護師保健師准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士

・看護師保健師准看護師理学療法士作業療法士言語聴覚士

数を常勤・専従常勤・兼務非常勤・専従非常勤・兼務

勤務形態別に記載する

※専従管理者や事務員人数に含まい

※指定申請書類従業者勤務体制及び勤務形態一覧表人数

常勤換算数と一致していること

※従業者常勤換算勤務形態常勤・非常勤専従・兼務にい

て参考１従業者勤務形態にいてを参照すること

主掲示事項

営業日・営業時間・年間休日

・営業日に○を付け営業時間を記載する

・年末年始等休業日を記載する

※運営規程に記載内容と一致していること

利用料

・法定代理受領分欄介護報酬告示上額一割又割

法定代理受領分以外欄介護報酬告示上額と記載する

そ他費用

・運営規程に定ている費用がある場合に記載する

記載例通常事業実施地域を越える交通費

通常事業実施地域

・運営規程に定た内容を記載する

※市町村行政区単位学区単位等客観的に地域が特定るよう具

体的に記載すること当該地域を越える事業展開を妨るも

(13)

参考１

従業者勤務形態にいて

就労形態常勤・非常勤専従・兼務考え方

定義該当例

常勤

事業所にける勤務時間が当該事業所常勤従業者

が勤務す時間数にしていること

※正規職員パト派遣雇用形態別にわ

常勤職員勤務時間数を勤務する場合す

て常勤とする

・常勤者：週時間勤務事

業所週時間勤務者

非常勤

事業所にける勤務時間が当該事業所常勤従業者

が勤務す時間数にしていいこと

※正規職員あっても一敷地内にい他事業所

業務を兼務している場合非常勤とする

・非常勤者：週時間勤務

事業所週時間勤務

者

専従

専

もっ

そ職務に従事すること＝事業所従業者

常勤・非常勤別を問わいが当該事業所にけ

る勤務時間帯を通て他職種業務に従事しい

こと

・勤務時間数に関わ勤務

時間中当該サビス業務みに従事する場合

兼務

事業所従業者常勤・非常勤別を問わいが当

該事業所にける勤務時間帯を通て当該事業所他

職種業務又一法人が経営する一敷地内他

事業所業務にも従事していること

・勤務時間中当該サビスと

併て他業務にも従事する場合

就労形態パタン

専従兼務

常勤

常勤専従

常勤勤務している者が当該事業所に

ける勤務時間帯を通て当該サビス以

外職務に従事しいこと

例常勤者週時間勤務事業所

週時間勤務者が勤務時間中

当該サビスみに従事する場合

常勤兼務

常勤勤務している者が当該事業所にけ

る勤務時間帯を通て当該サビスと併

て他業務に従事していること

(14)

非常勤

非常勤専従

非常勤勤務している者が当該事業所に

ける勤務時間帯を通て当該サビス

以外勤務に従事しいこと

当該サビスみ従事する場合

非常勤兼務

非常勤勤務している者が当該事業所に

ける勤務時間帯を通て当該サビスと併

て他業務にも従事していること

当該サビスと併て他業務にも従事する場合

◆常勤兼務考え方にいて◆

・事業者側見ると建物に複数介護保険事業所があ従業者が兼務する場合

常勤兼務と考えがすが介護保険事業所そ独立した事業所とみさるた

そ事業所非常勤専従扱いとます注意してくさい

例え訪問看護事業所看護職員と通所介護事業所看護職員職員が時間

をして勤務するよう場合そ事業所非常勤扱いにます基準上常勤

要件とっている者にいて注意が必要す基準上常勤者配置が必要にもわ

常勤者がいい場合人員基準反にます

またそ時間を明確に分ける必要があます勤務表を作成するとそ

事業所とに勤務時間を分けて作成してくさい

例外的に兼務が認る管理者あって一敷地内他事業所管理業務を行

う場合業務に支障がいと認る場合みす

通常事業実施地域地域以外利用者サビ提供い

いうく利用者希望すサビ提供すす

事業者立場見通常事業実施地域意義

事業者当理由くサビ提供拒い通常事業

実施地域外あサビ提供拒当理由あ

通常事業実施地域以外地域い訪問看護事業行う場合通常事業

実施地域越え地点交通費移動要す実費そ他費用し

徴収

(15)

定款又寄附行等写し

◆申請者にける介護保険に関する事業を実施する旨規定や

代表権付状況にいて確認するもす

○申請者が法人場合

・定款又寄附行等写し原本証明が必要を添付する

○市等場合

・当該事業所設置条例を添付する

○指定管理者場合

・指定管理協定書写し原本証明が必要を添付する

原本証明例

こ写原本と相いことを証明します

成年月日 ← 証明日を記載する法人名

代表職・氏名印 ← 法人代表者印を押印する

※定款及び法人登記事項変更手続中た申請期限日まに提出がい場合次

書類を添付してくさい指定予定日１週間前まに変更後定款及

び登記事項証明書等提出がい場合指定予定日変更が必要す

変更前定款寄附行等写し及びそ登記事項証明書

変更手続中あることが分る書類所管庁受付印がある申請書写し等

確約書変更後定款・登記事項証明書提出期日を示したも

法人登記事項証明書

◆申請者にける法人格や事業目的にいて確認するもす

・法人登記事項証明書原本発行日月以内も

を添付する

・登記申請中場合法務局受付印が押してある登記申請

書類写し及び確約書登記事項証明書を提出する期日を示

したもを添付する

・法人以外場合不要

病院・診療所使用許

可証又届出書等写

し

・保健所等使用許可書届出書写しを添付する変更

許可申請等を行っている場合最新許可書等写しを添付

する

○病院･･･知事県医療推課使用許可書写し ○法人が開設する診療所･･･保健所長使用許可書写し ○医師開設する診療所･･･保健所へ提出した診療所開設届

(16)

従業者勤務体制及び勤務形態一覧表

◆従業者勤務体制や勤務形態月別一覧表によ従業者配置に係る人員基準遵守状況

を確認するもす

年月分・事業開始予定月勤務体制及び勤務形態一覧表を作成する

営業日・営業時間・運営規程定ている営業日を□ 囲み営業時間を記載する

緊急時訪問看護加算等を算定する場合

・緊急時訪問看護加算特別管理加算タミナルケア加算を算定

る体制にある場合チェックを入看護師等が緊急時連絡

用携帯電等を持日を色付けする

勤

務

形

態

一

覧

表

職種・管理者看護職員理学療法士作業療法士言語聴覚士に記

載する

※管理者と看護職員を兼務している場合そ欄に記載

する

資格・資格証等を確認上次記載例に従って記載する

記載例・看護師 → 看・保健師 → 保

・准看護師 → 准・理学療法士 → 理

・作業療法士 → 作・言語聴覚士 → 言

勤務形態・Ａ：常勤専従Ｂ：常勤兼務：非常勤専従：非常勤

兼務区分を記載する

氏名・字体に注意し資格証等他書類と一致さる

例国と國高と恵と惠浜と濱

広と廣沢と澤

勤務時間表週間分

・管理者及び従業者全員にいて事業開始予定日週間分勤

務表を作成し記載する

・訪問看護介護予防訪問看護に従事する勤務時間にいて日々

勤務時間とに区分して記載する時間外勤務含まい

※労働基準法に定る労働時間上限週時間を超える勤務

時間数勤務表を作成すること原則としてい

週均勤務時間・週合計勤務時間平週算出する

小数点以第位切捨て

常勤換算後人数・非常勤等従業者週均勤務時間をすて足し常勤

従業者が勤務す１週あた勤務時間割った数小数点以

第位切捨てに常勤従業者員数を足したもを合計欄

に記載する

※ 常勤換算後人数合計にサビス提供に従事しい管理

者勤務時間含まい

兼務する職務内容

・一法人一敷地内にある又隣接する他事業所等職務を兼

務する場合に記載する

※兼務する他事業所等従業者勤務体制及び勤務形態一覧表

(17)

「

備

考

」

欄

常勤従業者が勤務す１週あた

勤務時間

・常勤職員勤務時間労働基準法によ１日時間・１週

時間が上限変形労働時間制を採用する場合別あ事業所

就業規則や雇用契約書等を確認上記載する

※１週時間以場合にいて常勤勤務す時間１

週時間とする

勤務時間と区分

・個々従業員勤務時間を区分して番号を付しそ番号を記載す

る

※記載例を参照すること

資格証等写し

◆従業予定者にいて必要資格内容を確認するもす

・資格必要従業員資格証をＡサイにコし従

業者勤務体制及び勤務形態一覧表に記載した氏名に並

て提出する

※合格証書写し不可資格証写しを添付すること

※現在と資格証等が異る場合公的機関が発行する

書類によ改したことを確認する必要があるた戸籍抄

本や運転免許証表面と裏面写し等を添付すること

雇用契約書写し・法人役員従事申立書

◆従業者手配確保状況や契約内容等を確認するもす

・雇用期間勤務事業所名勤務場所業務内容勤務時間休

日賃金・手当て等社会保険年金・医療保険加入状況

労働保険雇用保険・労災保険無にいて確認る雇

用契約書本人直筆署名・捺印があるも又雇用関係が

確認る書類労働条件通知書・辞等写しを従

業者勤務体制及び勤務形態一覧表に記載した氏名に並

て提出する

※従業者と雇用契約等によ当該事業所管理者指揮

命にある者を言う

※雇用契約書以外場合にそ写し表面余白余白が

い場合裏面に本人直筆による署名住所・氏名・

本人電番号・就業開始年月日が必要

※業務契約使用者と労働者従業者と間に指揮命

関係があると言えいた不可

・一法人異動場合申請日時点く事業開始

予定日以降雇用関係が確認る書類辞写し又就任

承諾書等も添付する

※労働基準法最賃金法等に従い適正に雇用契約すること

通勤手当・家族手当・時間外手当等最賃金に含まい

※変形労働時間制を採用する場合労使協定又就業規則

(18)

》《

管理者経歴書

◆管理者経歴にいて確認するもす

・管理者氏名生年月日自宅住所・電番号職歴当該

事業に関係する資格をする場合そ種類及び資格得年

月日を記載する

・事業開始予定日に当該事業所管理者あることを指定後

に従事する職務欄に記載する

・備考欄に当該事業に関係する研修受講状況を記

載する

》》

管理者就任承諾及び誓約書

◆管理者責務内容及び就任する意志を確認するもす

※管理者本人が自筆記載すること

》「

事業所位置図

◆事業を実施する事務所所在地を確認するもす

・全体的地図及び近隣住宅地図に印色塗をする

※所在地が分るようにすること

》」

事業所面図

◆事業所設備要件にいて確認するもす

・当該事業に使用する設備基準上専用区画事務室相談室

手指洗浄設備等を明示し当該事業に使用する備品鍵付

ロッカ配置状況を含て作成する

・》4 事業所写真にて確認するた面図に写真番号と

撮影した方向を矢印明記する

※他事業所と事務所を共用しても良いが机そ

備品が事業所もを明確に区分し訪問看護

事業所専用部分を図面上色分けすること

※相談室手指洗浄設備洗面所を共用する場合そ

旨を明記すること

》4

事業所写真

◆サビス提供に必要設備や備品準備状況にいて確認す

るもす

・事業所写真外観事業所出入口部分事務室相談室

手指洗浄設備鍵付ロッカを添付する

(19)

》5

運営規程

◆事業所にいて事業運営上重要事項に関する規程が適切に定

ているを確認するもす

・次内容を網羅し具体的分やすいもとすること

事業目的及び運営方針

従業者職種員数及び職務内容営業日及び営業時間

指定訪問看護内容及び利用料そ他費用額通常事業実施地域

緊急時及び事故発生時等にける対応方法

虐待防た措置に関する事項

成年後見制度活用支援苦情解決体制整備

そ他運営に関する重要事項

※ そ他費用介護保険利用料以外徴収するもをす

て記載すること但し利用者そ他費用を徴収するた

に指定基準に徴収根拠があ且あ利用

者に金額等を説明し意を得てくことが必要

※訪問看護事業にいて通常事業実施地域に係る交通費

介護報酬に含まているた別途請求すること不可

※通常事業実施地域外に居住する利用者に対して利用者

意を得通常事業実施地域を越えた地点交

通費移動に要する実費をそ他費用として別途請

求することが可能交通費を請求するしい事業所

断し請求する場合に運営規程に明記すること

》【

利用者苦情を

処理するたに講る措置概要

◆利用者及びそ家族サビス提供等にいて苦情があった

場合処理体制や対応策にいて確認するもす

・苦情に関して滑迅に対応するた利用者等に対す

る苦情解決責任者苦情受付担当者等を定相談・連絡先

電番号対応時間を明記上事業所にける苦情処理体

制及び手等を具体的に分やすくまとて記載する

・公的機関苦情相談窓口として

岡山県国民健康保険団体連合会《〒【-「「」-〒〒》》岡山市介護保険課《〒【-〒《」-》「4《

岡山市事業者指導課《〒【-「》「-》《》「

を記載するまた岡山市以外市町村が通常事業実施

地域とっている場合当該市町村介護保険担当課も記

載する

※当該文書事業所内に掲示し利用者へ適切に周知する必要

(20)

》】

法人決算書財産目録等訪問看護ステ

ション場合

◆新規事業実施にあた法人資産状況経営状況等を確認す

るもす

・法人直近決算書賃借対照表損益計算書財産目録等

を提出する

※法人設立１年満場合開始時賃借対照表又試算表

財産目録等を提出すること

》〒

建物登記事項証明書・賃貸借契約書等写し

訪問看護ステション場合

◆事業に使用する建物使用権限にいて確認するもす

○事業所建物が申請者法人自己所場合

・登記事項証明書全部事項証明書原本又登記識別情報

登記済権利証写しを添付する

○事業所を賃貸借によ使用する場合

・賃貸借契約書写しを添付する

※賃貸借契約にいて使用目的が居住用住居として使用

条件が付さている場合貸主に訪問看護事業所事

務所として使用することを認る旨を記した書面をもい

そ写しを添付すること

※賃貸借借主申請者法人あること

※代表者個人所物件を訪問看護事業所として使用する場

合も賃貸借契約書又使用貸借契約書が必要

※法人代表者自宅一部を訪問看護事業所として使用する場

合事業用スペスを個人居住用として使用しい旨

誓約書を添付すること

》9

損害賠償へ対応が

可能あることがわ

る書類訪問看護ステション場合

◆事業実施にし損害を賠償す事故等が発生した場合に対

応可能あるを確認するもす

・損害賠償責任保険証書写しを添付する

※手続中場合加入申込書及び領収証写しを添付する

こと

「《

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書別紙

◆事業所体制に係る介護給付費各種加算等や割引を届け出る

申請書す

・届出書に必要事項を記載し添付書類とともに提出する

・異動等区分１新規に○を付ける

※添付書類等にいて－介護給付費算定に係る体制

(21)

「》

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

別紙１

◆事業所体制状況や各種加算等を確認するもす

・必要事項を記載し全て項目に対し該当する番号に○を付ける

※添付書類にいて ― 届出が必要加算内容

及び必要書類を参照すること

「「

各種加算届出書そ他請求に関する添付書類

◆各種加算等を算定る体制にあるを確認するもす

※添付書類にいて ― 届出が必要加算内容

及び必要書類を参照すること

「」

誓約書居宅サビス

介護予防サビス

◆法人役員及び申請事業所管理者が介護保険法及び岡山市条例

定る欠格事由に該当しい者あることを確認するも

す

※誓約内容にいて関係条文を十分確認した上提出する

こと

※誓約書に係る役員等範囲に管理者も含

「4

役員等名簿

◆法人役員及び申請事業所管理者にいて確認するもす

・「」誓約書にいて介護保険法定る欠格事由に該当し

い者あることを誓約している役員及び管理者にいて氏

名住所生年月日役職名電番号フックス番号を記

載する

※役員が管理者とる場合役職名理事長兼管理者等と

記載すること

※ 役員と業務を執行する立場にある者を言いいる

名称をする者あるを問わ当該法人に対して業務を

執行する者及びこに準る者と等支配力をすると認

る者を含

「5

建物関連法協議記録報告書

◆申請事業所建物にいて関連法都市計画法建築基準法

消防法にける協議内容を確認するもす

※開発許可用途変更農地転用等各種手続が必要場合が

あるた早に協議すること市街調整区域場合特に

注意が必要

「【

指定更新申請等

に係る自己点検表

(22)

― 介護給付費算定に係る体制等に関する届出にいて１届出趣旨

・介護保険制度サビス種別及び人員配置やサビス提供様態等体制内容によ

算定さる報酬額が異る場合があること当該体制状況や各種加算等算定要件

等を確認するた介護給付費算定に係る体制等届出書以体制届と言うを

記事項にいて求ています

体制届にける届出事項

介護給付費算定に当たって事前に届出が必要と関係告示定ている事項

居宅サビス計画策定支給限度額管理たに必要事項

支払審査機関や保険者にける審査・請求上必要事項

以上によ新たに介護保険事業者指定を受ける場合又指定を受けた後体制等

に変更が生新たに加算や割引を算定する又算定しいことにった場合

記と体制等届出を行ってくさい

届出が必要加算減算内容及び必要書類

・次内容加算減算等を算定しようとする場合事前に届出が必要す

届出をしていいとサビスを提供しても報酬が支払わま注意くさい

・指定を受けた後体制等に変更が生た場合変更届様式第号提出が必要す

体制届に必要書類一覧

加算等提出書類

施設等区分

」 . 定期巡回・随時対応型サビス連携場合

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表別紙１

訪問看護事業所にける定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に

係る届出書別紙１

連携型場合み定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と

契約書写し

特別地域加算 _{介護給付費算定に係る体制等に関する届出書} _別紙

※対象地域に事業所が所在していること

岡山市にける対象地域

・離島振興対策実施地域 … 犬島

・振興山村 … 宇甘東村・高津・宇甘・中泉

宇甘西村勝尾・紙工・虎倉

竹枝村大・・土師方・小倉

上建部村建部上・宮地・富沢・地子・

(23)

中山間地域等にける小規模事業所加算

地域に関する状況と規模に関する状況両方が要件に該当す

る場合み算定ます

※ 成年月１日現在岡山市に所在する事業所地域区分

が地た地域に関する状況要件に該当当該

加算対象とま

緊急時訪問看護加算特別管理加算

タミナルケア加算

緊急時訪問看護加算・特別管理体制・タミナルケア体制に係る

届出書別紙－１

※緊急時訪問看護加算に係る連絡相談を担当する者原則とし

て保健師又看護師とすること

従業者勤務体制及び勤務形態一覧表加算算定開始月も

※ 時間常時連絡る体制を整備していることが分るよう

に看護師等が緊急時連絡用携帯電等を持日を色付けすること

看護体制強加算 ※毎月確認が必要

看護体制強加算に係る届出書別紙－

看護体制強加算に係る確認表

・居宅サビス市様式１－１

・介護予防サビス市様式１－

※加算算定割合や算定者数要件をすて満たすこと

※新規開設事業所月目以降届出が可能

サビス提供体制強

加算

※毎年度確認が必要

サビス提供体制強加算に関する届出書別紙１－

サビス提供体制強加算に係る確認表別紙１－付表

従業者勤務体制及び勤務形態一覧表届出月前月も

サビス提供体制強加算に係る勤続年数年以上者状況市様式１

※研修実施等加算要件をすて満たすこと

(24)

加算等介護給付費算定に係る体制等に関する届出書別紙

従業者勤務体制及び勤務形態一覧表加算等要件を満た

していた最終月も

※従業者要件がある加算等場合み添付

※１加算等と事業所として加算等要件を満たさくった場合を指します

※ 加算追加・場合各事業所にいて重要事項説明書に加算項目追記・

削除を行ってくさい

※ そ他確認が必要書類提出を願いする場合があます

(25)

サテライト事業所体制届に必要書類一覧

加算等提出書類

特別地域加算 _{介護給付費算定に係る体制等に関する届出書} _別紙

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表別紙１サテライト

※対象地域にサテライト事業所が所在していること

※岡山市以外対象地域にいて特別地域加算及び中山間地域

等加算対象地域一覧表を参照

岡山市にける対象地域

・離島振興対策実施地域 … 犬島

・振興山村 … 宇甘東村・高津・宇甘・中泉

宇甘西村勝尾・紙工・虎倉

竹枝村大・・土師方・小倉

上建部村建部上・宮地・富沢・地子・品

中山間地域等にける小規模事業所加算

地域に関する状況と規模に関する状況両方が要件に該当す

る場合み算定ます

※ 成年月１日現在岡山市に所在する事業所地域区分

が地た地域に関する状況要件に該当当該

加算対象とま

岡山市以外対象地域にサテライト事業所がある場合

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表別紙１サテライト

中山間地域等にける小規模事業所加算に関する届出書市様式１１

※対象地域に事業所が所在していること

参照：特別地域加算及び中山間地域等加算対象地域一覧表

※訪問看護１月当た均延訪問回数が１回以ある

こと介護予防訪問看護１月当た均延訪問回数が回

以あること

※新規指定事業所月目以降届出が可能

加算等介護給付費算定に係る体制等に関する届出書別紙

※１加算等と事業所として加算等要件を満たさくった場合を指します

※ 加算追加・場合各事業所にいて重要事項説明書に加算項目追記・

削除を行ってくさい

※ そ他確認が必要書類提出を願いする場合があます

(26)

届出日と適用算定開始月にいて

◇新たに加算等を算定する場合又届出項目を変更する場合

・適正支給限度額管理た利用者や居宅介護介護予防支援事業所に対する周知

期間を確保する必要があること届出日と適用算定開始月にいて次と

とます留意事項通知

◆毎月１日まに届出が受理さた場合 ⇒ 届出受理日翌月１日適用開始

例月１日届出受理 ⇒ 月適用開始

◆１日月末日に届出が受理さた場合 ⇒ 届出受理日翌々月１日適用

開始

例月１日届出受理 ⇒ 月適用開始

※岡山市事業者指導課へ到した日をもって届出日とます郵送場合余裕を

もって提出願います

※１日が閉庁日場合翌開庁日が期限日とます

◇加算等を算定しいことにった場合

・事業所体制にいて加算等算定要件を満たさ加算等が算定くった場

合や加算等が算定くることが明にった場合やに体制届を

提出してくさい算定要件を満たさくった事実が発生した日加算等算定

がま

※算定要件を満たさくった事実発生日＝適用年月日とます

(27)

指定後手続にいて

―１変更届出にいて

・既に申請届出している事項に変更が生た場合１日以内に変更届出が必要す

・変更内容事業所移転重要変更場合によって事前に岡山市事業者

指導課と協議する必要があます

・変更届出岡山市事業者指導課へ１部提出してくさい

・期限内に提出いと遅延理由書を添付してくさい

◆ 時に複数項目変更を届出する場合重複する書類省略可能す

◆変更事項１にいて複数事業所に及ぶ場合事業所一覧添付によ

一括届出が可能すたし一サビス訪問看護・介護予防訪問看護に限

ます

変更届に必要書類一覧

変更届出が必要事項提出書類

１事業所名称関連項目

定款等記載にも変更があ

る場合を参照してく

さい

変更届様式第号

付表－１付表－サテライト事業所がある場合み

変更後運営規程

事業所所在地関連項目

定款等記載にも変更があ

さい重要

岡山市以外所在地へ事業

所を移転する場合に岡

山市へ廃届と移転先

所在地指定権者新

規指定申請にます

※事前協議が必要

※変更届変更内容欄に変更後郵便番号所在地

電番号ＦＡＸ番号を記載すること

付表－１付表－サテライト事業所がある場合み

事業所位置図住宅地図写し等

事業所面図

事業所写真外観事業所出入口部分事務室相談室

手指洗浄設備

※各方向以上Ａ用紙に付すること変更後運営規程

事業所として使用する建物使用権限を証明る書類

※自己所場合建物登記事項証明書又登記識別情報

通知等写し等土地不要

※賃貸場合賃貸借契約書写し

建築物関連法協議記録報告書

※サテライト事業所がある場合体制届及び介護給付費算定に係る

体制等状況一覧表別紙》サテライトも添付すること

(28)

申請者名称及び主たる事務所所在地

重要

運営法人が別法人合併を

含にる場合に変

更届く廃届と新

規指定申請にます

申請者定款又寄附行等原本証明が必要

申請者登記事項証明書又条例等

※申請者が市等場合事業所設置条例等指定管理者場

合指定管理協定書原本証明が必要を添付

代表者氏名生年月日住所及び職名

申請者登記事項証明書等

誓約書居宅サビス・介護予防サビス役員名簿

※代表者住所変更み場合不要

申請者定款寄附行等及び登記事項証明書又条例等

当該事業に関するもに限る

申請者定款又寄附行等原本証明が必要

申請者登記事項証明書又条例等

※申請者が市等場合事業所設置条例等指定管理者場

合指定管理協定書原本証明が必要を添付

事業所種別

病院診療所又訪問看護ステション別

付表－１

病院使用許可証診療所使用許可証又届出書等写し

※病院又診療所場合に添付

事業所面図

イアウト専用区画

※事前協議が必要

事業所面図

事業所写真外観事業所出入口部分事務室相談室

手指洗浄設備

※各方向以上Ａ用紙に付すること

事業所管理者氏名生年月日住所及び資格証写し

付表－１管理者経歴書資格証等写し

(29)

従業者勤務体制及び勤務形態一覧表変更月も

※管理者み記載可

※当該事業所他職種又他事業所と兼務がある場合に

兼務する他職種又兼務先事業所名及び職種を記

載

誓約書居宅サビス・介護予防サビス

役員等名簿

※管理者改又住所変更み場合～不要

運営規程 _変更届 _様式第 _号

※変更届変更前及び変更後欄に変更内容を記載する

別紙変更内容を記載したもを添付すること

付表－１

付表－サテライト事業所がある場合み

※付表にいて記載事項に変更がある場合み添付

変更後運営規程

営業日・営業時間変更場合

従業者勤務体制及び勤務形態一覧表変更月も

※変更後運営に支障がいように従業者を配置すること

》《役員氏名生年月日及び住所

》《

管理者経歴書訪問看護ステション場合岡山市様式

》》

管理者就任承諾及び誓約書訪問看護ステション場合岡山市様式

》」

事業所面図

》4

事業所写真

― 指定更新にいて

・介護保険制度に指定事業者基準適合状況等を定期的に確認するた指定効力に

年間期限が設けています

・現在指定を受けている事業者指定日年を経過するとに指定更新を行わ

け効期間満了によ介護保険事業所として指定効力を失います

・指定日年を経過する日が効期間満了日とそ翌日が更新予定日