様式第５号（第７条関係）
年 月 日 請 求 書
観音寺市水道事業
観音寺市長 宛て
請求者 住 所
氏 名 印
金額 円
年 月 日付け 第 号により鉛管引替工事助成金額の確定通知を受 けたので、観音寺市鉛製給水管引替工事助成金交付要綱第７条の規定により、上記金額を請 求いたします。
（希望支払方法） 窓口払・口座振替
金融機関名
銀行 金庫 農協
支店
支所
口座名義人 フリガナ
預金種別
普通 ・ 当座
請求書 鉛製給水管引替工事助成制度について 観音寺市ホームページ
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