様式 屋外広告物自己点検報告書 提出先：都市計画課 本庁 階 電
屋
外
広
告
物
自
己
点
検
報
告
書
宇都宮市屋外広告物条例第 条第 項 規定 よ 許可 申請 あた 既存 屋外 広告物 点検した結果 宇都宮市屋外広告物条例第 条 掲げ も 当し お ませ
報告します。
お 下記 点検結果 事実 相違あ ませ 。
年 日
あ 先 宇都宮市長
報 告 者 住所
氏名 印
電
記
点検年 日 年 日
設置場所 宇都宮市
設置年 日 年 日
現在 許可 年 日 年 日 番 号 号
点検内容
点検項目 異状 無 改善 概要
・ 取付 支持 部分 破損 老朽 ・無
・ 主要部材 破損 老朽 ・無
・ ボルト ビス等 錆 ・無
・ 表示面 汚染 たい色 く離 ・無
・ 表示面 破損 ・無
様式 屋外広告物自己点検報告書 提出先：都市計画課 本庁 階 電
屋
外
広
告
物
自
己
点
検
報
告
書
宇都宮市屋外広告物条例第 条第 項 規定 よ 許可 申請 あた 既存 屋外 広告物 点検した結果 宇都宮市屋外広告物条例第 条 掲げ も 当し お ませ
報告します。
お 下記 点検結果 事実 相違あ ませ 。
年 日
あ 先 宇都宮市長
報 告 者 住所 ○○○－○○○○
氏名 ㈱ 宇 都 宮 印
電 ○○○ ○○○ ○○○○
記
点検年 日 ○○年 ○○ ○○日
設置場所 宇都宮市 ○○町△△番地
設置年 日 ○○年 ○○ ○○日
現在 許可 年 日 ○○年 ○○ ○○日 番 号 ○－○○○○○○○号
点検内容
点検項目 異状 無 改善 概要
・ 取付 支持 部分 破損 老朽
・無
・ 主要部材 破損 老朽
・無
・ ボルト ビス等 錆
・無
・ 表示面 汚染 たい色 く離
・無
・ 表示面 破損
・無
・ そ 他特 点検した箇所
・無
宇
都
