第 10 号様式 第 5 条関係
取扱窓口
国 民 健 康 保 険 葬 祭 費 支 給 申 請 書
成 月 日 いわ 市長 様
注意 太枠 中 け記入してく さい
□ あ 欄 当す 箇所 ✓印
を付けてく さい
被保険者証 記号番号 島 ８
住所
申 請 者
氏名 葬祭を行う者
電 番号 死 亡し 被保 険 者
氏 名
死 亡 月 日 成 月 日 葬 祭 月 日 成 月 日
世 帯 主 氏 名
□銀 行 □信用組合
□信用金庫 □
□支 店 □支 所
□出張所
店番号 口座番号
□ 普通 □ 当座 ふ
入 力 確 認 葬祭費
円 振
込 先 金 融 機 関
金 融 機 関 名
店 番 号 及 び 口 座 番 号
口 座 種 類
口 座 名 義 人
金融機関番号
