様式第 号 第７条関係
成 度大川市病児 病後児保育事業利用申込書
成 日 大 川 市 長 様
施設長 様 保護者 住所
氏名
大川市病児 病後児保育事業 保護者 都合 事 傷病 出産 冠婚葬祭
利用 い 大川市病児 病後児保育事業実施要綱第 条 規定 次
申 込 利用期間中 施設 指示 従い
子さ 名前
生 日 齢
日
歳 性別 男 女
住 所
利用日時
成 日 迎え 方 利用児童
続柄 午前 午前
午後 時 分 午後 時 分
保護者名 緊急連絡先
主 症状 ○印 つけく さい
熱 下痢 う吐 い鳴 ゼ ゼ ヒュ ヒュ 疹 湿疹
具体的 書きく さい
昨日 今朝 様子 書き下さい 症状
○就寝時間 時 分頃 ～ 起床時間 時 分頃
○寝 時 様子 ？
○朝食 時頃食 内容： 保育中 予定時間 食 い い 量
※ 食欲 無 普通 不良
○最後 尿 便 時間 尿 時頃
便 日 時頃 固 普 軟 水様
○体温 昨夜 ℃ 今朝 ℃
○解熱剤 使用 い い
使用 回 最後 使用 時頃 ℃ ※ ふ 解熱剤 使用 体温 ℃
○今朝 薬 時間 時 分頃 内服
○日中 薬 時間 時 分頃 時 分頃
○ 子さ 薬 飲 方 教え 下さい
白湯 溶 混
○いつ 昼寝 時間 ？ 時頃 時間位
○現在 熱性けい 無 ⇒ 最後 けい 歳 無
○ア 無 ⇒ ア 内容 無
○ ツ トイ 状況 常時 ツ 昼寝 ツ
トイ ト ニン 中 ツ使用 い い
注 流行性角結膜炎 や 目 頭 預 き
