第
号様式
Ａ
(
表
)
第
条
成
度子
教育
保育給付
係
支給認定申請書兼保育所等利用調整申込書
記入日 成 日 府 中 市 長
次 子 教育 保育給付 係 支給認定 申請 及
☐ 新規利用調整 申込
し す ☐ 転所利用調整 申込
保 護 者
世 帯 主
所
電 番 号 連 絡
児童 続柄
( )
児童 続柄
( )
フリガナ
氏
㊞
児童 続柄
( )
児童 続柄
( )
家
族
居
者
状
況
フ
リ
ガ
ナ
氏
続
柄
生
日
現在
状況及
個人
マイナ
番号
ンバ
※
個 人
マイナ番 号
ンバー父 母及 び入 所申 込み 児童
み記 入し てく ださ い
父
昭和成
現在
状況
裏面
記入し
く
い
個 人
マイナ
番 号
ンバ
母
昭和成
現在
状況
裏面
記入し
く
い
個人
マイナ
番号
ンバ
入 所 申 込 児 童 含
齢
い
記 入 し く
い 。
子
(申込
児童)
成
施設利用 就学 自宅保育 就労 そ 他
施設 細
個人
マイナ
番号
ンバ
子
(申込
児童)
成
施設利用 就学 自宅保育 就労 そ 他
施設 細
個人
マイナ
番号
ンバ
昭和
成
施設利用 就学 自宅保育 就労 そ 他
施設 細等 昭和
成
施設利用 就学 自宅保育 就労 そ 他
施設 細等 昭和
成
施設利用 就学 自宅保育 就労 そ 他
施設 細等
兄弟姉妹入所
※兄弟姉妹 利用調整
希望す 場合
人 入 所 希望し い
時
所入所
時入所
(希望 優先)時入所
つ
所優先
人 入 所 希望す
所優先
希望
優先
生活保護
適用
無
停止中
成
日
祖
父
母
状
況
続柄
フ リ ガ ナ氏
齢
所
居 状況及 保育 い理由
※ 当 目 チェック し く い
父
方
祖
父
□ 居 □別居
□高齢(60 以上) □就労 □傷病 □そ 他 ) 祖
母
□ 居 □別居
□高齢(60 以上) □就労 □傷病 □そ 他 )
母
方
祖 父
□ 居 □別居
□高齢(60 以上) □就労 □傷病 □そ 他 ) 祖
母
□ 居 □別居
□高齢(60 以上) □就労 □傷病 □そ 他 )
第
号様式
Ａ
(
裏
)
保育
必要
す
事由
つい
記入し
く
い
次
内容
確認
上
署
く
い
子 教育 保育給付 係 支給認定 保育所等 利用調整及 利用者負担額 決定 い 所得状況等 府中市 保 す 公募等
確認す 世帯員 就労状況等 調査す 収集し 情報 子 教育 保育給付 係 支給認定 保育所等 利用調整及
利用者負担額 決定 利用す 並 必要 情報 利用施設 提示す 意し す
虚偽 申告 し 子 教育 保育給付 係 支給認定又 保育所等 利用調整 け 場合 認定 消し け
及 利用施設 退所 異議 あ せ
保護者氏 ㊞
保
護
者
状
況
父
親
状
況
母
親
状
況
出
産
予
定
※ 出産 要 件 申 込 い
場合 記入し く い
妊娠中
あ
：
い
いいえ
出 産 予 定 日 ：
成
日
就
労
就 労 先
称
※ 複 数 あ 場 合 全 記入く い
