月月 処理
※ 一月一日 四月 十日ま 間 退職し 人 い 本人 申出 く 残税額 未徴収税額 を一括徴収し く い。
・ 記入 あ 裏面を 覧く い。
円
月 日
希望 い 。
異 動 者 印 ㊞ 一括徴収し 税額 月分 月 日納期限 納付します。
月 日申出 月 日 記 ウ 額
異動 月 日以降 特別徴収
◎退職等 残税額 未徴収税額 を 一括徴収 一括徴収 一括徴収 一括徴収 す 場合 欄 記入し く い。
一 括 徴 収 理 由 徴 収 予 定 ※ 原 市 記 入 欄
異動 月 日ま 申出 あ 。
徴 収 予 定 徴 収 予 定 額
〒
称
所 在 地 9
9 9
9
月割額 円を 月分 徴収す う連絡済 す。
ＴＥＬ
◎転勤等 新しい勤務先 特別徴収 特別徴収 特別徴収 特別徴収 を希望 場合 欄 記入し く い。
新 し い 勤 務 先 転 勤 先 指 定 番 号
社会保険料控除額 長期 勤
円
死 亡
本人 納付す
円 円 月 日 休 職
普 通 徴 収 月分ま 月分ま
一 括 徴 収 月 日 生
転 勤 係
係 係 係
届 届 届 届 出 出 出 出
対対 対対 しし しし
記 記 記 記 入 入 入 入 し し し し
い い い い
月 月 月 月
日 日 日 日 以 以 以 以 後後 後後
給給 給給 与与 与与
支 支 支 支 払 払 払 払 を をを を 受 受 受 受 け け け け
く くく く
っっっっ
者者 者者
個個 個個 人 人 人 人 番 番 番 番 号 号 号 号
法 法 法 法 人 人 人 人 番 番 番 番 号 号 号 号
記記 記記 載載 載載
成 成 成 成
個人番号 生 月日 ・ H
現 住 所
〒
給与支払額
氏 円
月分 月分
円
特別徴収 退 職
未徴収税額 異動 月日 異動 事由 退職時ま
フリガナ 徴収方法
新 姓
税額 ア イ
給 与 所 得 者
ア イ ウ
未徴収税額
月 日
特別徴収税額 徴収済額
確 認 番 号
月 日 提出
所在地
住所
〒
ＴＥＬ
原 市 長 様
氏
法人番号 個人番号
給 与 支 払 報 告
給与所得者異動届出書
特 別 徴 収
称
氏
指 定 番 号
特
別
徴
収
義
務
者
給 与 支 払 者
課 係
㊞ 担
当
者
受 付
印
