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委任状の例 浄化槽法に関する届出 三原市ホームページ

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Academic year: 2018

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委   任   状

私は,次の者を代理人と定め,下記の権限を委任します。

代理人  住所       

     氏名      印

     (担当者      )      電話番号       

浄化槽設置届出書の提出及び受理済み書類の受領に関する権限。

      年  月  日

委任者  住所 

(設置者)

      氏名      印

注意: 委任者は自署で署名して下さい。また,印鑑は浄化槽設置届出書等に使用す る印鑑を捺印して下さい。

参照

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