委 任 状
私は,次の者を代理人と定め,下記の権限を委任します。
代理人 住所
氏名 印
(担当者 ) 電話番号
記
浄化槽設置届出書の提出及び受理済み書類の受領に関する権限。
年 月 日
委任者 住所
(設置者)
氏名 印
注意: 委任者は自署で署名して下さい。また,印鑑は浄化槽設置届出書等に使用す る印鑑を捺印して下さい。
全文
私は,次の者を代理人と定め,下記の権限を委任します。
代理人 住所
氏名 印
(担当者 ) 電話番号
記
浄化槽設置届出書の提出及び受理済み書類の受領に関する権限。
年 月 日
委任者 住所
(設置者)
氏名 印
注意: 委任者は自署で署名して下さい。また,印鑑は浄化槽設置届出書等に使用す る印鑑を捺印して下さい。
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