介護給付費過誤申立依頼書
※ 該当す 方 ○を付け ください
※ 過誤 よ 給付金額 変更をす も 月過誤 実施を 願いします
下記 介護給付 つい 長野県国保連合会 過誤 申し立 を依頼します 成 月 日
※ 介護給付費明細書 写しを訂正箇所 わ よう し 添付し ください
事業所番号
事業者
〒 －
宛先 安曇野市長
所 在 地
連 絡 先 ℡
成 月
成 月
成 月
成 月
成 月
事業者 → 保険者
成 月
成 月
成 月
成 月
サ ビス 種類
申立事由コ ド
成 月
成 月
成 月
被保険者番号 被保険者氏
成 月
成 月
通常過誤申請 毎月18日締
月過誤 再請求 毎月８日締
担当者氏
成 月
サ ビス提供 月
成 月
成 月
国保連審査 月
成 月
成 月
増 徴収
成 月
利用者負担額
変更 し 増 徴収
減 返金
変更 し 増 徴収
減 返金
変更 し
減 返金
変更 し 増 徴収
減 返金
変更 し 増 徴収
減 返金
変更 し 増 徴収
減 返金
変更 し 増 徴収
減 返金
変更 し 増 徴収
減 返金
申 立 事 由
変更 し 増 徴収
減 返金
変更 し 増 徴収
減 返金
