受験番号 ※
※学部記入欄につき記入しないこと
科目等履修生志願者記録
政治経済学部 フリガナ
男
・ 女
写 真 欄
縦4cm×横3cm
写真票と同一の 写真を貼付のこと 氏 名
生年月日 年 月 日生 （満 歳）
住 所
〒
TEL：
志望科目群 学科目
学籍番号
（継続者のみ）
1A ※
出身高校
都・道 府・県
立 高校 年 月 卒業
出身大学
（大卒者のみ）
大 学 学部 学科 年 月 卒業
年 月 職 歴
１．志願した理由・政治経済学部で学びたい分野
２．これまで主に学んできた分野
２０１８
（コンビニ検定料収納証明書貼付用紙・写真票）
政治経済学部 科目等履修生 政治経済学部 科目等履修生
コンビニ検定料収納証明書貼付欄
写 真 欄
1．縦4cm×横 3cm 2．出願前3ヵ月以内に撮影 3．カラー・上半身・正面・無
帽・無背景・枠なし 4．眼鏡の有無、髪型等、試験
場で間違われるような写真 を使用しないこと 5．裏面に氏名を記入のうえ、
全面のりづけのこと
受験番号 ※
フリガナ
氏 名
２０１８
※学部記入欄につき記入しないこと
２０１８
