様式第１号
役 員 名 簿
法人名
年 月 日現在の役員
１ 本役員名簿を福岡県が福岡県警本部に照会することについて異議はありません。
２ 虚偽の記載等を行った場合には、融資の決定を取り消され、又は借入金を直ちに返還するよう 請求されても異議はありません。
年 月 日 住 所
法 人 名 代表者名 実印
様式第４号
環境保全施設等整備計画書
１ 環境の状況
役 職 名 フリガナ 氏名 性別 生年月日
２
環境保全施設等の概要 施
設 の 内 容
名 称 及 び 形 式 ・ 構 造 着工予定年月日
（工 期）
年 月 日 （工期 月間）
工 事 見 積 等
移 転 の 内 容
移 転 先 （用途地域 ）
面 積 （移転前）
用地 ㎡ 建物 ㎡ （ ㎡） （ ㎡）
着工予定年月日 （工期）
年 月 日 （工期 月間）
工 事 見 積 等
移転跡地の処理
３ 完成後の効果
種 別 大気汚染・水質汚濁・騒音・振動・悪臭・産業廃棄物地球環境保全（ ）
４ 資金調達計画
調 達 先 調 達 予 定 額 借 入 予 定 時 期
５ その他
様式第４号の２
地下水汚染原因除去計画書
２
除去作業の概要
３ 完成後の効果
公害の種別 水質汚濁（地下水汚染）・土壌汚染・産業廃棄物
４ 資金調達計画
調 達 先 調 達 予 定 額 借 入 予 定 時 期
５ その他
様式第４号の３
１ 企業の概要等
２ 認証取得までのスケジュール
年 月 内 容
３ 認証取得に係る経費内訳 （単位：千円）
内 容 金 額 備 考
登録審査費用 社員研修費用 コンサルタント費用
合 計
４ 取得後の効果 業 種
５ 資金調達計画
調 達 先 調 達 予 定 額 借 入 予 定 時 期
６ その他
様式第４号の４
低公害車等購入事業計画書
１ 企業の概要等 業 種
２ 購入予定車両の概要
車 名 車 種
型 式 燃 料 の 種 類
車 両 の 用 途 車 両 購 入 先
購入予定年月日 年 月 日
３ 現在使用している（廃棄予定）車両の概要〈買い替えの場合〉
車 名 型 式
初年度登録年月 年 月 自動車登録番号
車 両 総 重 量
４ 取得後の効果
５ 資金調達計画
６ その他
様式第４号の５
吹付け
ア
ス
ベ
スト等の
飛散
の
未然防止措
置計画書
１ 吹付けアスベスト等の概要
２
未 然 防 止 措
置 吹付けアスベスト等
の 種 別
（例）吹付けアスベスト、 アスベストを含有する吹付けロックウール
作業の概要
３ 未然防止措置作業後の処理予定
５ 資金調達計画
調 達 先 調 達 予 定 額 借 入 予 定 時 期
様式第４号の６
ＰＣＢ
廃棄物処理計画書
１ 処理予定のＰＣＢ廃棄物の概要
廃棄物の
種類 量
廃 棄 物 の 型 式 等
製造者名 製造番号 製造年 容量 重量
２ 廃棄物の現状及び経過
４ 処理の期間
開 始 予 定 日 年 月 日 処理完了予定日 年 月 日
５ 処理後の効果
６ 資金調達計画
調 達 先 調 達 予 定 額 借 入 予 定 時 期
様式第４号の７
土壌汚染除去等計画書
１ 公害の概要
２
３ 完成後の効果
４ 資金調達計画
調 達 先 調 達 予 定 額 借 入 予 定 時 期
様式第５号
誓
約
書
年 月 日
福 岡 県 知 事 殿
住 所
氏 名 印
私は、ＩＳＯ１４００１認証取得するために必要な資金として、別紙借入申 込書により融資を希望していますが、諸般の手続きを経て資金を受領した場合 は速やかに認証取得のための体制整備を図ることを誓約します。
なお、事業計画書（様式第４号の３）に基づき、できるだけ速やかに審査登 録機関に対して審査申請を行うものとし、融資決定後３年以内に審査申請を行
わない場合は、直ちに当該資金を繰上償還することに異議ありません。
環境保全施設等着工
届
年 月 日
福 岡 県 知 事
取 扱 金 融 機関 殿
住 所
氏 名 印
福岡県環境保全施設等整備資金融資制度要綱に基づき、下記のとおり工事に 着手しましたので、関係書類を添付のうえお届けします。
記
様式第６号の２
ＩＳＯ
１４００１認証取得事業着
手届
年 月 日
福 岡 県 知 事
工 事 着手年 月 日 年 月 日 工事完了予定年月日 年 月 日
取 扱 金 融 機 関 銀行 支店 添 付 書 類 工事請負契約書写（別添のとおり）
取 扱 金 融 機関 殿
住 所
氏 名 印
福岡県環境保全施設等整備資金融資制度要綱に基づき、下記のとおりＩＳＯ１４０ ０１認証取得事業に着手しましたので、関係書類を添付のうえお届けします。
記
様式第６号の３
低公害車等購入事業着
手届
年 月 日
福 岡 県 知 事
取 扱 金 融 機関 殿 ＩＳＯ１４００１
認証取得着手年月日 年 月 日
ＩＳＯ１４００１
認証取得予定年月日 年 月 日
取 扱 金 融 機 関 銀行 支店
住 所
氏 名 印
福岡県環境保全施設等整備資金融資制度要綱に基づき、下記のとおり低公害車等購入 事業に着手しましたので、関係書類を添付のうえお届けします。
記
低公害車等
購入着手年月日 年 月 日
低公害車等
納車予定年月日 年 月 日
取 扱 金 融 機 関 銀行 支店
様式第６号の４
ＰＣＢ
廃棄物処理事業着
手届
年 月 日
福 岡 県 知 事
取 扱 金 融 機関 殿
住 所
氏 名 印
福岡県環境保全施設等整備資金融資制度要綱に基づき、下記のとおりＰＣＢ廃棄物処理 事業に着手しましたので、関係書類を添付のうえお届けします。
記
様式第７号
ＰＣＢ廃棄物
処 理 着手年 月 日 年 月 日
ＰＣＢ廃棄物
処理終了予定年月日 年 月 日
取 扱 金 融 機 関 銀行 支店
工事完
了報告
書
年 月 日
福 岡 県 知 事 殿
住 所
氏 名 印
年度環境保全施設等整備資金の融資を受け、工事を進めておりましたが、 下記のとおり完了したので報告します。
記
様式第７号別紙
収支
決
算
調書
経費区分 予 算 額 (円) 実 績 額 (円) 融資対象経費
の差引額(Ｃ)
工 事 着手年 月 日 年 月 日 工事完了予定年月日 年 月 日
施 設 名
融資事業に 要する経費
融資事業に
要した経費 (Ｃ)＝(Ｂ)－(Ａ) 融資対象
経費 (Ａ)
融資対象
経費(Ｂ)
支
出
合 計
収
入
県融資
自己資金
様式第７号の２
ＩＳＯ
１４００１認証取得事業完
了届
年 月 日
福 岡 県 知 事 殿
住 所
氏 名 印
年度福岡県環境保全施設等整備資金の融資を受け、ＩＳＯ１４００１認証取得のための
手続きを進めておりましたが、下記のとおり完了しましたので報告します。
記
様式第７号の２別紙
収支
決
算
調書
経費区分 予 算 額 (円) 実 績 額 (円) 融資対象経費
の差引額(Ｃ)
ＩＳＯ１４００１
認証取得着手年月日 年 月 日
ＩＳＯ１４００１
認 証 取 得 年 月 日 年 月 日
融資事業に 要する経費
融資事業に
要した経費 (Ｃ)＝(Ｂ)－(Ａ) 融資対象
経費 (Ａ)
融資対象
経費(Ｂ)
支
出
合 計
収
入
県融資
自己資金
様式第７号の３
低公害車等購入事業完
了届
年 月 日
福 岡 県 知 事 殿
住 所
氏 名 印
年度福岡県環境保全施設等整備資金の融資を受け、低公害車等購入のための
手続きを進めておりましたが、下記のとおり完了しましたので報告します。
記
様式第７号の３別紙
収支
決
算
調書
低公害車等
購 入 着 手 年 月 年 月 日
低公害車等
納 車 年 月 日 年 月 日
添 付 書 類
購入車両の自動車検査証写（別添のとおり）
【最新規制適合車への買い替えの場合】
経費区分
予 算 額 (円) 実 績 額 (円) 融資対象経費
の差引額(Ｃ)
(Ｃ)＝(Ｂ)－(Ａ)
融資事業に 要する経費
融資事業に 要した経費 融資対象
経費 (Ａ)
融資対象
経費(Ｂ)
支
出
合 計
収
入
県融資
自己資金
様式第７号の４
ＰＣＢ
廃棄物処理事業完
了届
年 月 日
福 岡 県 知 事 殿
住 所
氏 名 印
年度福岡県環境保全施設等整備資金の融資を受け、ＰＣＢ廃棄物処理のための
手続きを進めておりましたが、下記のとおり完了しましたので報告します。
記
様式第７号の４別紙
収支
決
算
調書
ＰＣＢ廃棄物
処 理 着手年 月 日 年 月 日
ＰＣＢ廃棄物
処 理終 了年 月 日 年 月 日
添 付 書 類 精算書（別添のとおり）
経費区分
予 算 額 (円) 実 績 額 (円) 融資対象経費
の差引額(Ｃ)
(Ｃ)＝(Ｂ)－(Ａ)
融資事業に 要する経費
融資事業に 要した経費 融資対象
経費 (Ａ)
融資対象
経費(Ｂ)
支
出
合 計
収
入
県融資
自己資金
様式第８号
年 月 日
福 岡 県 知 事 殿
取扱金融機関
印
運
用 状 況
報
告
書
下記のとおり 年 月末日現在における運用状況を報告します。
記
前月までの計 本 月 分 累 計
件数 金 額 件数 金 額 件数 金 額
借入申込 千円 千円 千円
融資実行
融資残高 （本月末計）
代位弁済
当月融資実行明細
借 受 者 融資実行 年 月 日
融 資 実行額
償 還 期 間 毎 月 の
償 還 額
着工確認 の 方 法 千円 自 年 月 日
至 年 月 日
千円
千円 自 年 月 日
至 年 月 日
千円
千円 自 年 月 日
至 年 月 日
当
月
償
還 額 明
細
表
年 月末日現在（円）
受付
番号
氏 名 償 還 融 資 残 高 摘 要
月日 金 額
． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ． ．
計 ．
