様式第１号（第５条関係）
益田市市民活動支援センター利用団体登録申請書
年 月 日 益田市長 様
申請者 所 在 地 代表者名 ㊞
益田市市民活動支援センター事業実施要綱第５条第１項の規定により、益田市市民活動支援センター の利用団体としての登録を受けたいので、次のとおり申請します。
１．ふ り が な団 体 名
２．代表者氏名ふ り が な
３．連 絡 先
住 所
〒
氏 名
TEL
FAX
E メール
団体HP ｱﾄﾞﾚｽ http：//
４．設 立 目 的
５．設立年月日 年 月 日
６．会 員 数 個人会員 人
７．入会金及び会費 入会金 ： あり〔 円〕 ・ なし 会 費 ： あり〔 円／年〕 ・ なし
８．活 動 分 野
□保健・医療・福祉の増進 □社会教育の推進
□まちづくりの推進 □観光の振興
□農山漁村・中山間地域の振興 □学術・文化・芸術・ｽﾎﾟｰﾂの振興
□環境の保全 □災害救援
□地域安全 □人権擁護・平和推進
□国際協力・国際交流 □男女共同参画
□子どもの健全育成 □情報化社会の発展
□科学技術の振興 □経済活動の活性化
□職業能力開発・雇用機会拡充 □消費者の保護
□市民活動団体の支援
９．活動内容
※具体的に記入する こと。
１０．活 動 地 域
□益田市内の一部地区（ 地区）
□益田市内 □益田・鹿足地区
□島根県西部 □島根県内全域
□中国地方 □全国
１１．団体のアピール ポイント
上記内容を、団体紹介情報として市ホームページ等に掲載されることに同意しますか。
・ 同意する ・ 同意しない
