第 号様式 第 条関係
上越市骨髄等移植 支援事業助成金交付申請書 用
年 月 日
宛先 上越市長
申請者 住 所
氏 名 ○印
電話番号
次 お 上越市骨髄等移植 支援事業助成金 交付を申請します
申請 容
通院日数 日
入院日数 日
申請金額
※ 申請金額 つい 特別休暇制 あ 事業所等 勤務す 日
当た 万 申請金額 上限額 ７万 そ 以外 日当た 万
申請金額 上限額 万 ます
振込先
金融機関名
銀行 信用金庫 本店 支店 信用組合 農協 出張所
フリガ 種 別 普通 当
口 名義人 口 番号
添付書類
公益財団法人日本骨髄バンク 発行す 骨髄等 提供 ため 通院又 入院 日数及
び骨髄等 提供 完了を証す 書類 写し
第 号様式 第 条関係
上越市骨髄等移植 支援事業助成金交付申請書 事業所等用
年 月 日
宛先 上越市長
申請者 所 在 地 事業所等 名称
代 表 者 氏 名 ○印
電 話 番 号
次 お 上越市骨髄等移植 支援事業助成金 交付を申請します
申請 容
ー
フリガ 氏 名
通院日数 日
入院日数 日
申 請 金 額
※ 申請金額 つい 日当た 万 申請金額 上限額 ７万 ます
振込先
金融機関名
銀行 信用金庫 本店 支店 信用組合 農協 出張所
フリガ 種 別 普通 当
口 名義人 口 番号
添付書類
係 公益財団法人日本骨髄バンク 発行す 骨髄等 提供 ため 通院又
入院 日数及び骨髄等 提供 完了を証す 書類 写し
雇用関係を確認 書類
骨髄等 提供 ため 特別休暇を取得した日数を確認 書類
特別休暇制 あ こ を確認 書類
