様式第9号(第13 条関係)
屋外広告物等表示・設置者(管理者)変更届
平成 年 月 日
(宛先)狭 山 市 長
届出者 住所
氏名 ㊞
(法人にあっては名称及び代表者の氏名) 電話
次のとおり、屋外広告物等の表示・設置者(管理者)に変更があったので、埼玉県屋外広告物条例第20条第2項の 規定により届け出ます。
許 可 の 年 月 日
及 び 番 号 平成 年 月 日 付け 第 号
屋 外 広 告 物 等
の 表示 ・設 置場 所 狭山市
新表示・設置者
( 新 管 理 者 )
住 所
氏 名 又は名称
資 格
屋外広告業者 ・ 屋外広告物講習会修了者 ・ 屋外広告士
その他( ) 第 号
旧表示・旧設置者
( 旧 管 理 者 )
住 所
氏 名 又は名称