債権者登録（変更・廃止）申請書
平成 年 月 日
（宛先）上越市長
債権者登録（変更・廃止）を下記のとおり申請します。
申 請 区 分 新規 ・ 変更 ・ 廃止 ・その他（ ）
債権者番号
フ リ ガ ナ
法人名・団体・
個人名（屋号） 印
住 所
〒
電話番号 ― ―
金融機関名 支店名
預 金 種 目 普通 ・ 当座 口座番号
口座名義（カナ）
注1） 債権者登録による支払方法は口座振替となります。
注2） 債権者登録データは上越市財務会計システムで共有されます。 注3） 申請区分はいずれかを○で囲んでください。
注4） 債権者番号は変更・廃止申請の場合に記入してください。
注5） 法人・団体名及び代表者名欄には法人印・団体印及び代表者印を必ず押印してください。 注6） 預金種目はいずれかを○で囲んでください。
注7） 誤記入等の訂正は、代表者印による訂正印が必要です。
