様式第46号(第53条関係)
不在者投票 請求兼宣誓書
私 年 月 日執行 選挙 当日 記 事由 該当
見込 あ 場所 い 投票し い 公職選挙法施行 第50
条第1項 規定 投票用紙及び投票用封筒 交付を請求し 記
次 1 5 い ○を付し く さい
1
ア 事 イ 学業 ウ 地域行事 役員 エ 本人又 親族 冠婚葬祭
オ そ ( )
従事
＊左 ア オ い ○を付し く さい オ 場合 具体的 記載し く
さい
2
1 外 用事又 事故 め ア 本市 外
イ 本市内( )
外出・旅行・滞在
＊左 ア又 イ い ○を付し く さい イ 場合 具体的 記載し く
さい
3
ア 疾病 負傷 出産 身体障害等 め 歩行困難
イ 刑事施設等 収容
＊左 ア又 イ い ○を付し く さい
4 交通至難 島等( ) 居住・滞在 (＊具体的 記載し く さい ) 5 住所移転 め 本市町村 外 居住
記 真実 あ こ を誓い 年 月 日
氏 名 生年月日
現 住 所
選 挙 人 名 簿 記 載 さ い 住 所
(現住所 異 場合 記載 こ )
登米市選挙管理委員会委員長 様
