私のこれからノート

名前       

私

の

これから

ノート

大 川 市

大 川 市

思いをつなぐ

モッカくん

大切な思いを、未来へつなぐ-※個人情報が含まれるため、大切に保管しましょう。

※このノートには、法的効力はありません。法的効力を求める場合は、遺言書の作成が必要となります。 大川市 私のこれからノート 発行日：平成30年2月

発行：大川市健康課

編集・デザイン：株式会社ホープ

このノートは、人生を振り返り、

ご自身やご家族のこと、財産、もしもの時のことなど、

テーマに沿って書きすすめるうちに、思いを自然と

整理できるようになっています。

これからの人生のあり方を考えるきっかけとして、

これからやりたいこと、行きたい場所、会いたい人

など思いつくままに書いてください。

これからも自分らしく生きていくために。

第1章 わたしのこと・・・・・・2

第2章 もしもの時は・・・・・・7

第3章 エンディング・・・・・10

第4章 大切な人たち・・・・・12

第5章 財産について・・・・・14

特 集 認知症について・・・・15

もくじ

このノートの 書き方

まずは好きなページから気軽に書きはじめましょう。

必要だと思うページを選んで書いても良いでしょう。

何度書き直しても大丈夫です。その際は、更新日を記入しましょう。

定期的に振り返り、状況に応じて修正してください。

写真を貼る、資料をはさむ等、自由にお使いいただけます。

家族と相談しながら書いても良いでしょう。

ノートの存在を誰かに伝え、保管場所を明らかにしておきましょう。

●

●

●

●

●

●

●

ゆっくりと楽しみながらあなたの思いを書いてください。

名 前

メモ

※書き足りないこと等を自由にお書きください。

フリガナ

明 治 大 正 昭 和

年  月  日

生年月日

住 所

〒    -本 籍

市・区 郡・村 都・道

府・県

〒    -市・区 郡 都・道

府・県

電話番号

携帯電話番号

（      ）         -      

（      ）         -      

メールアドレス

パソコン

携帯電話

＠

＠

わたしのこと

  年   月  日

わたしの基本情報

第 章

11

青春時代

その他の時代

職歴

学歴

これまで住んだ家・場所

大切な思い出

  年   月  日

おもいで・あしあと

幼少期

誕生時

誕生時

※例：名前の由来等

  年   月  日

今のわたし

好きな本・映画

好きな本・映画

趣味・特技

趣味・特技

好きな食べ物・飲み物

好きな食べ物・飲み物

好きな花

好きな花

好きな音楽

好きな音楽

宝物・コレクション

宝物・コレクション

これからやりたいこと・行きたい場所・会いたい人

●かかりつけの病院

病院名･科

電話番号

医師名

病 名

（      ）       -      

（      ）       -      

（      ）       -      

病院名･科

電話番号

医師名

病 名

病院名･科

電話番号

医師名

病 名

  年   月  日

健康状態

メモ

※書き足りないこと等を自由にお書きください。

※主治医にチェック  を入れてください。

●健康保険証

●その他 証明書等の有無

種類

＊

＊

＊

介護保険証

身障      療育      精神      難病

有 ・ 無

有 ・ 無

保管場所

番号

保管場所： 保管場所：

（

）

いつも飲む薬

いつも飲む薬

※処方箋があれば貼っておくと良いでしょう。

障害者手帳等

その他

アレルギーで食べたり飲んだりできないもの等 気をつけること

アレルギーで食べたり飲んだりできないもの等 気をつけること

※チェック  を入れてください。

もしもの時は

  年   月  日

病気の時は

●私が判断できない時は

私 の 治 療 方 針 に つ い て は 、

の 意 見を尊 重して決 めてください 。

名前： 続柄： 連絡先：

第 章

22

●告知について

病 名・余 命を告 知してほしい

家 族 等 にま か せ る

病 名 の み 告 知してほしい

そ の 他

※チェック  を入れてください。

●終末医療について

自 宅 で 過 ごし た い

ホ ス ピ ス で 過 ごし た い

病 院 で 看 護 を 受 け た い

そ の 他

※チェック  を入れてください。

●臓器提供・献体について

臓器提供意思表示カード

を持っている

臓 器 提 供・献 体 を 希 望し な い

献 体 の 登 録をしている

そ の 他

登録先： 保管場所：

※チェック  を入れてください。

●延命治療について

可能な限り延命治療を受けたい

回復の見込みがなければ

延命治療を希望しない

その他

※チェック  を入れてください。

苦痛を少なくすることを

重視する

  年   月  日

介護が必要な時は

●介護をお願いしたい人

配偶者

子ども

その他

名前： 名前：

名前： 関係：       

●介護してほしい場所

●介護の費用

名称・場所等：

なるべく自宅を希望する

病院・施設

お任せする

私の預金や年金等でまかなってほしい(14頁)

用意してある

その他

保管場所等：

※チェック  を入れてください。

※チェック  を入れてください。

※チェック  を入れてください。

メモ

注意   預金凍結中は引出しができません。

！

  年   月  日

判断能力が低下した時は

●財産管理などをお願いしたい人

任意後見人

代理人

特に契約はしていない

「その他」の場合は、以下のいずれかにチェック

成年後見制度について 

認知症等で、判断能力が十分でない方を保護・支援するための制度です。

成年後見制度には

「法定後見制度」

と

「任意後見制度」

があります。

＊法定後見制度・・・家庭裁判所が選任した成年後見人等が、本人の利益を考えながら、本人を代理 して契約等の法律行為をしたり、本人がした不利益な法律行為を後から取り消したりすること ができます。

＊任意後見制度・・・本人が十分な判断能力があるうちに、将来、判断能力が不十分な状態になった 場合に備えて、あらかじめ自らが選んだ代理人(任意後見人)に、自分の生活、療養看護や財産管理 に関する事務について代理権を与える契約(任意後見契約)を公証人の作成する公正証書で結んで おくというものです。 ※法務省ホームページ「成年後見制度∼成年後見登記制度」より抜粋

※チェック  を入れてください。

配偶者

子ども

その他

名前： 名前：

名前： 関係：       

メモ

※書き足りないこと等を自由にお書きください。

エンディング

第 章

33

  年   月  日

葬儀のこと

注意   預金凍結中は引出しができません。

！

●喪主について

任 せ た い 人

※チェック  を入れてください。

そ の 他

●葬儀の費用

私 の 預 金 や 年 金 等 で ま か なって ほし い ( 1 4 頁 )

用 意し て あ る

保管場所等：

●香典

い た だ い て ほし い

家 族・親 族 に お 任 せ す る

※チェック  を入れてください。

そ の 他

●葬儀の場所・規模 

希 望 が ある

そ の 他

名称・場所・規模（出席者）等：

※チェック  を入れてください。

お 任 せ す る

●遺影

※チェック  を入れてください。

お 任 せ す る

用 意し て あ る

保管場所：

  年   月  日

お墓のこと

  年   月  日

遺言書について

希 望 あり

●お墓の場所

希 望 なし

す で に あ る

●お墓の費用

私 の 預 金 や 年 金 等 で ま か なって ほし い ( 1 4 頁 )

用 意し て あ る

そ の 他

名称・場所等： 名称・場所等：

保管場所等：

注意   預金凍結中は引出しができません。

！

●遺言書の有無

作 成し て い な い

自 筆 証 書 遺 言

作 成し て い る

作 成し て い る 場 合 は 、以 下 種 別 の い ず れ か に チェック

保管場所：

※チェック  を入れてください。

※チェック  を入れてください。

※チェック  を入れてください。

公 正 証 書 遺 言

そ の 他

※自筆証書遺言は、封がされている場合、封がされていない場合も、

 開封前に家庭裁判所で検認手続きをとってください。

 年   月   日  年   月   日  年   月   日

１２

大切な人たち

第 章

44

  年   月  日

家族・親族

ペットのこと

※わかる範囲で書いてみましょう。 ※自分の出生から現在までの

 戸籍を用意しておくと良いでしょう。

孫 孫 孫

子

孫 孫 孫

子

父

方

祖

父

父

方

祖

母

《子と子の配偶者》

《おい・めい》 《おい・めい》

《義理の兄弟》 《母方のおじ･おば》

配偶者

義父 義母 母

父

自分

《父方のおじ･おば》

母

方

祖

父

母

方

祖

母

孫 孫 孫 孫 孫 孫

子 子

《わたしの兄弟》

※ペットの引取りをお願いしたい場合は、事前に相手に依頼しておき、費用については、  財産の中から負担付遺贈をする等、遺言書に書いておくと良いでしょう。

ペットの種類

名前

生年月日

性別

私にもしものことがあったら

犬  ・  猫  ・  その他

わたしの

家系図

  年   月  日

家族・友人・お世話になった人たち

名前（フリガナ）と関係

（          ）

☎

（      ）     −

☎

（      ）     −

☎

（      ）     −

☎

（      ）     −

☎

（      ）     −

☎

（      ）     −

☎

（      ）     −

☎

（      ）     −

☎

（      ）     −

住 所 ･ 電話番号

〒  -（          ）

〒  -（          ）

〒  -（          ）

（          ）

（          ）

（          ）

（          ）

（          ）

〒  -備 考

財産について

第 章

55

  年   月  日

預貯金等の資産

所在地

名義人

持ち分

備 考

金融機関名

支 店

金 額

備 考

名 称

内 容

保管場所等

備 考

■

不

動

産

■

預

貯

金

■

そ

の

他

の

資

産

認知症について

特集

認知症は誰にでも起こりえる病気です。

いくつか思い当たる項目がある場合は、早めにかかりつけ医や

地域包括支援センター（18頁）に相談してみましょう。

物をなくしてしまうことが 多く、い つも探し物をしている。

財 布 や 通 帳 など 大 事 なものをなくすことが ある。

５分 前 に 聞 い た 話を思 い 出 せないことが ある。

今 日 が 何 月何 日 か 分 からないことが ある。

料 理 の 味 が 変 わったと、家 族 や 知 人 に 言 わ れ た 。

薬を飲 み 忘 れる、または 飲 ん だ かどうか 分 からなくなる。

リモコン・洗 濯 機 など 、電 化 製 品 の 操 作 がうまくできない 。

イライラして 、怒りっぽくなった 。

１人 で いることが 不 安 になったり、外 出 するの が おっくうになった 。

趣 味 や 好きなテレビ 番 組を楽しめ なくなった 。

自分でできるチェックリスト

認 知 症は早 期 発 見 、早 期 診 断 、早 期 治 療 が 大 事です。

軽度認知障害のうちに悪化予防に取り組めば正常に戻る可能性が高い

早めに治療すれば治る場合がある

早期に適切な治療を始めると進行を遅らせることが期待できる

やってみよう！

おおかわケアパス∼認知症の経過と対応∼

【この表の見方】

_{当てはまる列の下方を見ると、適切な支援の内容や利用できるサービスが分かります。}

認知症の症状は左から右に向かって進行します。

「本人の様子」の行を見て、

常に介護が必要

日常生活に手助け・

介護が必要

誰かの見守りがあれば

日常生活は自立

認知症を有するが

日常生活は自立

認知症の疑い

本人の様子

(見られる症状や行動の例)

もの忘れがあり、買い物や金銭管理、 書類作成に時々ミスが見られる 同じことをくり返し聞く 外出がおっくうになる

●

● ●

買い物や金銭管理等にミスが増える 新しいことがなかなか覚えられない 料理の準備や手順を考えるなど、 状況判断が必要な行為が難しい

● ● ●

時間・日付・季節が分からなくなる 薬やお金の管理ができない 火を消し忘れる

たびたび道に迷う

● ● ● ●

言葉によるコミュニケーションが 難しい

飲み込みが悪くなり食事に介助が 必要

家族のことが分からなくなる

●

●

●

着替えや食事、トイレ等がうまく できない

財布などを盗られたと言い出す (物盗られ妄想)

自宅が分からなくなる

●

●

●

※赤い文字で記載のサービスは今後整備する予定のものです。

認

知

症

の

人

や

家

族

を

支

援

す

る

体

制

等

やっておきたい・

決めておきたいこと

(家族へなどのお願い)

医療・相談窓口

予防・通いの場

介護

住 ま い

家族支援・見守り

・生活支援

□ 認 知 症を予 防するため 規 則  正しい生活を心がけましょう □認知症に関する正しい知識や  理解を深めておきましょう □今後の生活設計(介護、金銭  管理など)について考えてみ  ましょう

参考:斉藤正彦「家族の認知症に気づいて支える本」

家庭的な環境と地域との交流のもとで共同生活する住宅【認知症高齢者グループホーム】 地域サロン【ゆうゆう会】・誰でも気軽に参加できる【元気カフェ】【認 知症カフェ４→８か所へ】

みんなで交流したり、サークル活動など

【老人クラブ・老人福祉センター・文化センター・コミュニティセンター・図 書館など】【多世代交流・会食会】

趣味や特技を活かして活動【地域での清掃活動・シルバー人材センターなど】 介護予防健診【あたまとからだの健康チェック】

見守り付きの住宅【養護老人ホーム・軽費老人ホーム・有料老人 ホーム・高齢者向け住宅】

【訪問診療・訪問看護】 かかりつけの医師 ・歯科医師・薬局・認知症医療センター【久留米大学病院】

地域包括支援センターとサブセンター ・もよりの介護サービス事業所・若年性認知症サポートセンター・認知症初期集中支援チーム

配食見守りサービス・移動支援【生活支援バス】【介護タク シー】・家事援助・大掃除・庭仕事などの依頼【シルバー人材センター】・新たな外出支援サービス

民生委員訪問活動・あんしんカード・ふれあい訪問・緊急 通報システム・新聞配達等の見守り活動【見守りネット】・行方不明への備え【SOSネットワーク】 認知症について勉強したり、家族同士の情報交換や 交流する場【認知症サポーター養成講座・認知症カフェ・介護者のつどい・認知症家族の会】

認知症など で財産管理、契約の締結・取消しなどが必要になったときに後見人をつけたい【成年後見制度】 通所・訪問・宿泊の一体的サービス【小規模多機能型】

宿泊サービス【生活管理指導ショートステイ・ショートステイ】

通所型のサービス【デイケア・デイサービス】訪問型のサービス【訪問介護・訪問リハビリ・訪問入浴】

施設サービス【介護老人保健施設・特別養護老人ホーム】

認知症を引き起こす病気の種類によって、今後の経過や介護の方法が異なります。間違った対応は本人の症状 を悪化させる原因にもなります。周囲が適切に対応することで、穏やかな経過をたどることも可能です。

今までできていたことが少しずつできなくなり、失敗が増えていきます。失敗体験は本人の自信を喪失させ、 症状を悪化させることもあるので、できるだけ失敗しないよう、または失敗を最小限にするよう、さりげない フォローをしましょう。

介護保険制度などを上手く利用して、介護する人が過度な負担にならないようにしましょう。また、同じ立場の 人の集まり(家族会等)など、話を聞いたり、自分の気持ちを話したりできる場を持つことも重要です。

□医療や介護について

 勉強しましょう

□失敗しないように手助け

 しましょう

□介護保険サービスなどを

 利用しましょう

名 称 所在地 担当地域 電 話

相談窓口

脳の健康応援プログラム

かかりつけの医師・歯科医師・薬局や、お近くの介護サービス事業所でも相談できます。

●大川市地域包括支援センター

●認知症医療センター 久留米大学病院

あたまの健康チェック

大川市地域包括支援センター

住所 久留米市旭町６７／電話 ０９４２−３１−７９０３ 北サブセンター

南サブセンター

東サブセンター 大川市大字北古賀５５９−３_{明光園となり} ８８−９２３１ ８９−２５０５ ８８−１０１０ ８５−５５２５

木室、田口

酒見（北酒見以外） 川口、大野島 小保

三又

向島、榎津、北酒見

市内全域 大川市大字大野島８５７−１

特別養護老人ホーム大川荘内 大川市大字道海島８６１ ふれあいの里道海内 大川市大字酒見２５６−１ 大川市役所健康課内

介護予防サポーター養成講座

毎週：水曜日・木曜日

場所：文化センター(研修室3 カフェルーム)

介護予防サポーターや学習サポーターと 一緒に楽しく過ごしましょう♪

介護予防健診（地域の公民館や保健センター）・ 認知症地域支援推進員にご相談ください。

１回３０分程度の教室で、「読み書き」「計算」 「数字盤」などの学習。

ご自宅でも、教材を少しずつ毎日学習し、 脳を鍛える生活習慣をつくります。

まずは自分の健康のために！そして、地域 のため人のために役立つ事をやってみま せんか？自分や家族の健康維持にも役 立つ内容が盛りだくさんの講座です☆

参加費：無料

お弁当を注文される方：350円 ※お弁当の注文は10時30分〆切です。 あたまの健康教室を希望される方：教材代 月2,360円

あたまの健康教室

役割を持つことが効果的です

脳の活性化に効果があります

講座場所：大川市保健センター14：30∼16：30 実施内容：講座研修4回+実技研修8回出席が必要です。

講座① ロコモティブシンドローム・認知症予防 講座② 栄養・食事について

講座③ 口の働きと予防について 講座④ 介護予防とは・サポートの役割 実技場所：大川市保健センター

「元気が出る学校」毎週火曜9：30∼12：00で実施

認知機能の 維持向上を めざすなら

元気カフェ開催中♪

10：00∼12：00 12：00∼13：00 13：00∼15：00

からだを動かす体操と午前中のカフェタイム 昼食(お弁当)

あたまを鍛える体操と午後のカフェタイム

<カフェの過ごし方＞午前だけ、午後だけの参加でも大丈夫です 期間：６か月

教材費の自己負担あり

65歳以上の方、どなたでも参加OKです。

問合せ

大川市地域包括支援センター