近
ソ
害事例
析
得
教訓例
～
IPA/SEC
害事例情報
析
共
組
～
日本フ
ンク
ョンポイントユー
会
JFPUG
総会
2017
年
1
月
20
日
独立行政法人情報処理推進機構
ＩＰＡ
2
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
講演
趣旨
情報
障害 ，
ー攻撃等 情報 キ
事案 比
，一般 ，発生頻度 低い
，
発生
そ 影響範囲
広く，深刻度 高い．世 中 見
，障害発生防止
対
策 講
い
，思わ 状況や原因
障害 発生
い ．
減
，あ
要因 想定
不可能
，他所 発生
障害 自
発生
い う
対応
有効 あ ，そ
，障害事例情報 共有
必
要 あ ．
IPA/SEC
，
2013
年度
，
10
程度 分野 事業者
IT
部門
集
頂く委員会
い ，一定 守秘義務 下 ，各社 障害事例
紹介
頂 ，そ 根本原因 再発防止策等
い 多方面
議論
い ．そ 結果 ，抽象化・普遍化
，
教訓 集
公開
い ．
本講演
，
，
IPA/SEC
障害事例情報共有
取
組
概要 紹介
後，
障害事例 分析 基 く
内
容
1.
IPA/SEC
障害事例情報分析・共有活動
背景
取組
成果概要
2.
くあ
事例 教訓
3.
障害事例・教訓 活用
4
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
内
容
1.
IPA/SEC
障害事例情報分析・共有活動
背景
取組
成果概要
2.
くあ
事例 教訓
3.
障害事例・教訓 活用
ソ
ア
，そ
自身，複雑化
大規模化
，
シス
ム間連携
よ
，複雑化
一層進展
停
異常動作等
増大
∵ 市民生活や社会経済活動
ＩＴ
大
く依存
1.1
障害事例情報分析
共有
背景
背
6
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
大
←
影
響
度
発生確率
→
大
サ
攻撃
財政危機
水危機
気候変動適応
失敗
失業
不完全
用
異常気象
生物多様性損失
生態系崩壊
タ例
ロ
(2015)
<
左
出
>
Global Risks 2015
10th Edition
,
the World Economic Forum
Figure 1.1: The Global Risks Landscape 2015
発生確率
影
響
度
減
容
い
容
ネ
価格
打撃
伝染病拡散
国家間
対立
大
破壊
兵器
http://reports.weforum.org/global-risks-2015/
重要イン
IT
シス
ム障害
サイバ
攻撃
比
，発生確率
小
い
，
発生時
影響
大
い
要
ン
IT
障害
2016
2017
ロ攻撃
IT
経営関連記事
ン
ン
例
1
ANA
害
原因
明
製
世界初
DB
ン
2
休日出勤
当
前
生産性
高
3
明
ANA
害
真相
4
術者
足
対策
諦
く
い
日
5
［詳報］
JTB
襲
標的型攻撃
6
役割
担
う
ン
う言い出
危機
ン
7
JTB
社長
謝罪会見
記者
感
和感
8
ン
い
理由
9
予定価格
9
億
15
大阪府
自治体情報
超
値落
10
6
時
必
帰
11
新人
経験者
偽
職歴
売
話
12
国民
ID
制度
FinTech
融合
い
い
13
ン
常識
非常識
意識
変え
い
地雷踏
14
東洋一
ン
時代遅
理由
15
JAL
害
前
追
排
制御
誘発
タ例
<
出
> 2016
ン
ン
発表！
8
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
多大
影響
え
IT
害
発生件数
報
ベ
推移
件
・△△
コー 、国内 数十万台
…理由
制御プ
不具合 発見
いう
・○○
障害 、終日
くく
…原因
法律改正直前 駆 込 需要 期末
締 処理
重
想定外
大量入力
性能 耐え
模様
・□□
障害、午前中 サービ 停止
…原因
本番装置 故障
予備
装置 自動的 切 替わ
う
い
そ
切替え 失敗
いう
社会 大
影響 与え
障害 発生件数
2009
年以降 増加傾向
新聞や
，
幾度
く以下
う
ー
世間 賑わ
い ：
類似障害
発生
(
出
) SEC Journal
情報
害状況
タ例
構築時
→初期
故
回避
運用時
→様々
対応
ソ
ン
ン
法
活用
長期間
体系的
組
必要
着目点
1.1
障害事例情報分析
共有
背景
10
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
初期故
期
偶発故
期
定期
摩耗故
期
故
率
＜環境変
新
追
法制度改
利用増大
(
)
利用形態変
(
質
)
<
故
率曲線
原哫
> "Bathtub curve" by en:User:Wyatts - U.S. Army document. Licensed under Public domain via
ン
-http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Bathtub_curve.jpg#mediaviewer/File:Bathtub_curve.jpg
1.1
障害事例情報分析
共有
背景
劣化
→故障
ソ
劣化
い
ソ
相対的
劣化
使わ
環境
変
方針
組織
人
慣
信
油断
交代
術
/
継
無
利用者増
術
展
網
羅
的
な
事
前
抽
出
が
困
難
失敗
学ぶ
冗長構成
教訓
活用
害事例
基
く
教訓
対策
共
1.1
障害事例情報分析
共有
背景
対応
1
企業
経験
12
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
1.2 IPA/SEC
取組
と成果
害
基
く教訓
共
信頼性向
く
現状
教訓
共
製品機器
/
IT
(
社
)
社会
社会
高い
全
心
製品機器
/IT
提供
製品機器
/
IT
(
社
)
製品機器
/
IT
(
社
)
信
頼
性
信
頼
性
信
頼
性
原因
析
対策検討
対
策
実
施
教
訓
原因
析
対策検討
対
策
実
施
教
訓
原因
析
対策検討
対
策
実
施
教
訓
製品機器
/
IT
(
社
)
製品機器
/
IT
(
社
)
製品機器
/
IT
(
社
)
信
頼
性
信
頼
性
信
頼
性
原因分析
対策検討
一般化
抽象化
普遍化
体系的整理
教
訓 教
訓
教
訓
対策実施
対策実施
対策実施
害
害
害
害
害
害
要
ン
等
要
ン
等
専門家，有識者のご協力を得て
IPA/SEC
や業界団体等が担う共有活動
教訓
教訓
教訓
機密保持等
類似障害
発生
製品
制御
組込
国民生活
社会
経済基盤
関わ
害情報
集
[教訓数]
35
件
[教訓数]
36
件
集
情報
析
対策
検討
＜製品
制御
高信頼
部会
＜
要
ン
IT
高信頼
部会
情報処理
テム高信頼化教訓集
IT
サ
ビ
編／組込み
テム編
参画企業等
自動車 株 日産自動車 株 日本電気 株 株 日立製作
菱電機 株 横河電機 株 富士電機 株 矢崎総業 株
ン精機 株
日本電気通信 株 株 日立産業制御ソ ン
菱電機 ソ 株 株 富士通 ン
ンソ ソ ン 株 ン 株
北陸先端科学技術大学院大学 九州大学 会津大学
一社 組込 技術協会 一社 電子情報技術産業協会
参画企業等
株 菱東京UFJ銀行 日本生命保険相互会社 東京海 日動火災保険 株
株 東京証券取引
東京電力 ン 株 東日本旅客鉄道 株
KDDI 株
株 ン 株 ン 日本大学
組込 編
＜特徴＞
業界
分野を超え
活用可能
普遍化
さ
た教訓。
機密保持
の下
詳細情報の提供
を受けた
深い議論
。
蓄積さ
た
ソフト
ア
ン
ニア
ング
関す
知見活用。
http://www.ipa.go.jp/sec/reports/20160331_1.html
2015
年度
：
2016
年
3
31
日公開
1.2 IPA/SEC
取組
と成果
14
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
問題
：障害事例 内容
原因
：問題 引 起
要因
分析結果
対策
：問題 原因 取 除 再発
防止
方法
効果
：対策 実施
見
／期待
効果
教訓
：得
教訓 内容説明・
補足
[
教訓ＩＤ
]
教訓概要
(
)
類似
障害
起
い
あ
実施
く
対策
い
各教訓
説明
→後ほ
1.2 IPA/SEC
取組
と成果
IT
害等
事例
事例
学び
失敗
等
気付
え
高信頼
知恵
成
等
気付
え
裏返
教訓作成ガイ
ック
教訓を作成す
抽象
教訓活用ガイ
ック
教訓を活用す
体
教訓集
各社
組織
作成
教訓集
情報処理シス
ム
高信頼化教訓集
IPA/SEC
公開
体
IT
開発
運用
現場
IT
害
減
体策等
レス
ス：シス
ム障害を未然
防止す
た
ガイ
ック
2
編を公開
http://www.ipa.go.jp/about/press/20160229.html
1.2 IPA/SEC
取組
と成果
16
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
共
活動
推進中
電力
志
12
社
/
団体
交通
航空運航
研究会
協業
電子政府
東京都特
区
志
20
区
金融
生命保険会社
志
日
協会
通信
日
連盟
地域
ン
海
要
ン
事業者
関西情報
ン
研究会会員
情報共
体制
支援
事例情報
提供
必要
応
共
提供
内
容
1.
IPA/SEC
障害事例情報分析・共有活動
背景
取組
成果概要
2.
くあ
事例 教訓
3.
障害事例・教訓 活用
Software Reliability Enhancement Center
C yr t © -2017 IPA, All Rights Reserved Information-technology Promotion Agency, Japan
S
oftware Reliability
E
nhancement
C
enter (SEC)
障害事例
分析
基
く教訓
IT
サ
ビ
編
概要
独立行政法人情報処理推進機構
ＩＰＡ
技術本部
ソフト
高信頼化センター
ＳＥＣ
2016
教訓
タ
ン
人間系
考慮
手
明確化
修
ッチ適用基準
機能追加
変更時
確認
20
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
バ
ン
／マ
ン
領域
教訓
No.
教訓ＩＤ
教訓概要
1
Ｇ
開発
情
部門
け
仕事
各事業部門
自
こ
捉え
態
勢
く
こ
大
2
Ｇ
発注者
要件定義
任
持
構築
わ
べ
3
Ｇ
運用部門
上流工程
企画
要件定義
開発部門
連携
進
べ
4
Ｇ
運用者
少
気
事象
放置
共有
こ
追求
べ
5
Ｇ
サ
ビ
拡大期
業
処理量
い
特
入念
予測
実施
べ
6
Ｇ
作業
逸脱
個人
問題
く
組織
問題！
7
Ｇ
ク
事業者
利用者
連携
統制
対応体制
整備
べ
8
Ｇ
共同利用
非常時対応
含
利用者間
情報共有
こ
9
Ｇ
利用不可時
手作業
代替業
ュ
作成
定期的
訓練
行うべ
10
Ｇ
関係者
疑義問合
自社
問題
発生
い
こ
前提
対処
べ
！
11
Ｇ
重要度
応
運用
保
体制
作業
濃淡
け
べ
12
Ｇ
キャ
管理
業
部門
IT
部門
ッ
強化
管理
目
閾値
設定
PDCA
わ
べ
13
Ｇ
キャ
管理
関連
整合性
確保
大
14
Ｇ
設計時
定
キャ
管理
目
環境
変化
あわ
見直
べ
2.
よ
あ
ち
事例
教訓
問題 運用作業者
ープ
全 ー
ー
削除
原因 不慣
運用作業者 新人
独断
運用規定外 手段 管理 ー
介
い ー
直接
誤操作
ー 逸脱
繁忙 環境下 迅速 処理 求
状況
各 ン
互い 作業 追わ
連携
，不慣
作業者
多忙 熟練者
聞く
，自分 業
務 遅
原因
い
い
いう
プ
ャー
， ー 逸脱
対策 組織的 総合対策：
・作業 受
場合
考慮
受
諾 判断基準作成
・複数名体制
作業
実施等
ー
逸
脱
い
作業規定
作成
・普段
ー 内
運用 ー 内
キ
共有 不十分
22
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
Ｇ
10
：
関係者
疑義問合
自社
問題 発生
い こ を前提 対処 べ ！
問題
ー
ン
い 電話
ー
一部 着信後 即切断
う事象 発生
い
電話
認識
通信回線事業者
ー
接続異常 時
々発生
い
問題
い
問合
あ
他 事業者 正常
回答 あ
問題視
障害 気付く
4
時間経過
い
原因
ー
ン 受付
回線収容基板上
回線共通
ー
ー
， ー
対
応答信号 送出 出来 く
い ．
対策 ・交代系
切替え 復旧
・
保守運用
見
直
・
監視機能追加
・
回線事業者連絡会
設置
設定変更
：一部 収容
回線 廃止 伴う，回線試
験用設定 削除 忘
．
回線試験
ー電文 回線
共通
蓄積 ，
い
ー
ー．廃止回
線
，
ー
Ｇ
11
：
重要度 応
運用・保守 体制・作業 濃淡を け べ
問題
A
社 社内ワー
ー
障害 発生
連携
い 顧客向
ー
終日全面停止
関係者 集
状況 把握
時間
掛
停止時間 長時間
及
原因 二重化 ー
接続
RAID5
構成
ー
(2
重化
)
い
同一
ARRAY
内
2
台 同時 故障
当該
ARRAY
切 離そう
入出力制御製
品不具合
ー
ン
プ
ー
待機系 切 替え う
ー
ー ン
誤設定
必要
待機系
く 失敗
対策 基幹
中心
顧客
影
響 有無 推定
損害額等
重要度 応
ン 付
行
い そ
ン
応
保守
ン
製品不具合
修正
提供
い
他社 大
影
響 出
A
社
知
ー ン
誤設定
保守作業
関係者間
共通資
料や
障害発生時対応
く
24
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
Ｇ
1
：
キャパ
管理
、業務部門
IT
部門 パー ナー ップを強化
、管理項目 閾値を設定
PDCA
サ ク を わ べ ！
問題
A
社
ー
継続 優先
ー
非同期送受信
ー 交
換 型
ン
ン
あ
処理件数
以前
全般
的 増加 共
時々突発的 事象
ー 量 急増
見
あ 日
処理能力 越え
ー
殺到
ー
一時的 停止
原因 突発的事象
ー 量 急増
時
ー
停止 至 原因
キャ
関
業務部門
IT
部門
合意形成や管理方法 明確
い
管
理項目 閾値 設定
キャ
拡張方法や拡張限界
等 明確化
業務部門 需要
将来予測 行い
IT
部門
拡
張 検討
対策
キャ
管理 責任 持 業務部門
決
適材適所 役割
分担
ー
ン
協力体制
構築
技術領域
教訓
No.
教訓ＩＤ
教訓概要
1
Ｔ
サ
ビ
優先
い
疑わ
構成要素
積極的
離
ソ
考え方
2
Ｔ
蟻
目
け
く
全体
瞰
鳥
目
総合的
対策
行うべ
3
Ｔ
現場
く知
現場
知識
集約
現場
動
ュ
う
べ
4
Ｔ
全体
影響
変化点
明確
そ
管理
策定
5
Ｔ
サ
ビ
視点
変更管理
仕組
作
品質管理
任
明確化
！
6
Ｔ
環境
本番環境
差異
体系的
整理
障害
ク対策
練
7
Ｔ
ック
ッ
替え
失敗
場合
考慮
べ
8
Ｔ
仮想サ
ソ
管理
性能監視
運用要件
要
あ
9
Ｔ
検証
万全？そ
障害
起こ
回避策
準備
くこ
10
Ｔ
ッ
ュ構成
範
可用性
確保
障害
波及
ク
ン
案
決定
11
Ｔ
サ
ン
障害
検知
適
サ
ビ
監視
重要
12
Ｔ
新製品
旧製品
同一仕様
言わ
必
差異
確認！
13
Ｔ
利用者
観点
立
業
則
ビュ
重要
14
Ｔ
Ｗｅｂ
更新時
応答速度
変化等
性能面
チ
ック
忘
15
Ｔ
緊急時こそ
タ
一
性
確保
う注意
べ
16
Ｔ
構成機器
ッチ情報
収集
頻繁
行い
緊急性
応
計画的
対応
べ
17
Ｔ
長時間連
運転
不
定動作発生
回避
定期的
再起動
有効！
18
Ｔ
新
サ
老朽化
既存
連携
場合
両者
仕様整合性
十
確認
べ
19
Ｔ
ョ
タ
RDBMS
ク
自動最適化機能
適用
慎重
！
20
Ｔ
ッケ
製品
タ
ク
認識
特
必要十
チ
ック体制やチ
ック手
整備
2.
よ
あ
ち
事例
教訓
26
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
現在時刻
予測
抑
入力
箇所
修
生
予測
表示
く
った
実績
修
箇
限値を超過
現在時刻
表示項目数
上限値 超え
全画面表示 消え，
ー
混乱
↳
構築当初
決
い 上限値
い
外部仕様変更 伴う見直
未実施
原因 本質
全体 影響
変化点
場合 予測時間 列車運転本数
不明確
原因
予測時間
4H
⇒
24H
変更
際 そ
う 要件変更 あ
わ
修正箇所数
上限値 増加
全体 機能要件変更 未実施
原因
列車 本数 年々増加
本来
運転本数 増加 都度 上限値 超
え 際
挙動 見直 必要 あ
わ
未実施
対策 制御系
変化点 管理 ー
明確
そ
ー
守 仕組
構築
・
監視・制御
対象 仕様 変化点 網羅
・変化点管理
ー
そ
守 仕組
構築
・変化点管理 使用
管理指標 関係部門 共有
変化点 見落
防止
Ｔ
：
全体 影響
変化点を明確
、
障害
視点
変更管理
品 質 管理責任
整合性
整合性
様整合性
情
部門
様作
成
実施→業務部門
参
業務部門
情
部門
様作成
実施
顧客 ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ
使用料 調整単価
請求予定
本 店 ホスト/サーバ 事 業 所サーバ
請求予定
営業HT
請求書作成
配
信
Ｐ
Ｔ
送
信
Ｐ
Ｔ
・
Ｐ
ホ
ス
ト
Ｐ
営業HT
要件定義
設計
開発
入
本店
／ ー
請求 ー
端末 転送 請求書 印刷
い
端末
営業員 持 歩く
HT
ン
・ ー
新規 導入
そ
出力
請求書 金額 誤
顧客 渡
い 個別謝罪・
請求書 再発行 追わ
．
新
要件追加
使用方法 変更 あ
今
正常 稼働
い
突如障害
追加
未使用・未確認
使
わ ，不具合 顕在化
変更 あ
時
全体
プ
ー
仕様 整合性 保
変更
管理 確実 実施
全体 整合性 確認
人 決
品質管理責任 明
確
開発
ー 毎 検証
実施
Ｔ
：
サービ
視点 、
28
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
Ｔ
：
新製品 、旧製品 同一仕様 言わ
、必 差異を確認！
問題
2
重化
制御系
い
部品交換
保守作業時
全体 動
作 停止
短時間 復旧
ー
利用者 終日影響 受
原因
装置
数年前 ，当初構築時
HDD
SSD
交換
い
部品交換作業
A
系 切 離
時
B
系
OS
両系
装置
要求 発
SSD
要求処理時間
HDD
そ
長
く，
OS
監視
い
発生
そ 後
処理 う
くい
対策 ・仕様上 互換性 過信
差異分析
必
実施
・ ン
ー
双方
相手 役割分担 支
援 合う
ー 側
ー 分析 行う
SSD
交換時
HDD
完全
互換性 あ
誤認
検証・
Ｔ
：
利用者 観点 立 た、業務 ナ オ 即 た
ビュー、
重要
問題
ン
申込
ー
い
追加
Web
経由
申込
可能
ー
い
特定 時間帯 限
Web
ー
申込
全 不備
登録
顧客
連絡 判明
原因
ン
/Web
経由
2
系統
ー
申込
処理
い
各系
統
処理間
ー
連携 誤
あ
根本原因
全体設計 個別
設計 正 く引継
業務
即
確認 行わ
設計後
ー
発見
対応
行わ
対策 処理
正
く修正
要件定義・設
計段階
ー
ー等
関
係者相互 確認
利用
者 観点 立
業務
即
検証 行う
業務系
-
J
Web-
J
窓口
適格確認情報
+
申込
情報作成
適格確認未済
適格確
認済
?
適格確認情報
連携
さ
いた
Web
適格確認済
あっ
全件
NG
(
窓口分
)
(Web
連携
)
18:45
～
19:00
間
適格確認情報
業務
系
連携さ
い
申込
情報
連携
Yes
No
No
Yes
適格
確認済
?
適格確認情報
+
申込
情報作成
当初
設計
Web
作成さ
た情
報
業務系
適格
確認済
を行わ
い
30
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
Ｔ
：
Web
ペー 更新時
、
応答速度 変化、性能面 チェック 忘
問題
Web
上 あ
ー
プ ー
応答 長時間
要
目的
ー
接続
い ー
多発
原因 業務部門
プ ー
ン ン
更新
結果
1
顧客当
ン ー
4
倍
応答速度
影響 確認
い
ー
業務部門
ン ー
応答性能
関連 意識
そ
関
IT
部
門
技術的 確認
ー 化
い
対策 業務部門
Web
ー
ン ン
更新
際
IT
部門 技術的 観点 確認
行う
手順書 明記
IT
部門 必要 判断
場合 業務部門
対
ー 中止 指示
う
ー
改
業務系
Web
‥‥‥ ‥‥‥
J
窓口
J
プ
を
し
J
接続
い
Web
ン
ン
を更新
次 直接的対策 実施：
-
当該
プ ー
高速ネ
ワー
ー
経由 変更
-
ン ン 変更量 自動
機能 導入
最新
ン ン 量
Ｔ
：
緊急時こそ、 ータ 一貫性を確保
う注意 べ
問題 毎月末
顧客
判定
処理
あ
作成
い 顧客 ー
ー 用い 行う運用
い
あ 時
緊急 要請
修正
対応
あ
そ 後
ン
ン処理
い
誤
顧客
適用
原因 緊急対応後
顧客
判定用
ー 再作成 行わ
ー
不整合 発生
い
関わ
そ
判
定処理 行
対策
緊急時対応 影
響範囲 見極
対応結果 平
常時
運用 流
確
実 繰 込
う 特 意
識
う周知
作業 ー ・手
更新前
顧客
(
ン
ン
)
判定
修
修
不備
判明
更新後
判定
適用
顧客
(
バ
入力用
)
顧客
(
ン
ン
)
(
修
後
)
作成
更新
判
定
を修
作成済
バ
入力利用
を修
再作成し
った
そ
更新処理を行った
た
誤った顧客
緊急作業
し
顧客
不備
を修
32
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
Ｔ
：
構成機器 修正パッチ情報 収集 頻繁 行い、
緊急性 応
計画的 対応 べ
問題
通信機器 負荷分散装置
障害 発生
丸 日間業務 停止
原因
構築・保守 ン
外部 ー
調達
負荷分散装置
ー
既知 不具合 直接 原因 あ
そ
修正
1
月前 公表
い
ン
修正情報 収集間隔
月
回程度 非常 粗く設定
い
そ
適用 間 合わ
ー ー
技術情報 時々
公表
い
認識
い
対策 ・技術情報 確認
3
月
1
回
週間
回
変更
・ ー ー
ン
適用基準
協議
構築
保
ベン
機器
術情報
Ｔ
：
作業
を減
た
、
作業指示者 作業者 連携 漏
い対策を！
問題 顧客
集荷依頼 転送
ー
行う
A
社
振分
運用
4
回
1
回 割合
B
社
集荷依頼 誤
C
社集荷本部 転送
い
現場 混乱
集荷作業漏
多発
顧客
苦情 殺到
い
原因
海外製品
ー
装置増設 伴う転送情報登録時
作業者
誤設定
ナはづWづぬづへづナ
ナはづWづMづへづナ 設定
根本的
誤
犯
見逃 や い
作業環境
最後 砦
作業指
示者 確認不足
あ
対策 ・作業手順 明確化
：設定値
自 読
上
設定作業後
差分
作業指示者
確認
全 ー 確
認
実施
・機器 ー
依
頼：表示
34
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
(
教訓外事例
) JAL
管理
害
排
制御
追
発端
LHS
提供
JAL 3
23
日
適用
JAL
以外
企業
要望
提
供
いう
排
制御
施
い
説明
い
い
容
い
詳
い説明
い
い
JAL
いう
問題
JAL
要望
開
発
く
JAL
側
い
い
JAL
いう
JAL
排
制御
見直
以外
1
待機系
処理性能
番系
同
程度
強
2 LHS
情報共
密
3
外部ベン
ン
協力
得
適用前
検証
強
――
い
対策
い
<
出
> JAL
害
前
追
排
制御
誘発
内
容
1.
IPA/SEC
障害事例情報分析・共有活動
背景
取組
成果概要
2.
くあ
事例 教訓
3.
障害事例・教訓 活用
36
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
事例
根
原因
対策
対策
対策
対策
普遍化
識者
専門家
機論
分
分
分
分
高
低
抽
象
ベ
共
各分
展開
コン
コン
コン
コン
各組織
活用時，
ック 取組
：
教訓 共 提供さ
コン キ
自身 コン キ
を比較・照合 ，
適用可能 教訓
い ，具体的対策を検討
一般化
抽象化
さ
教訓
共通コン
★：
質
★
★
★
★
★
想像力
重要
暗黙知
形式知
社会智
分析力
抽象力
重要
3.
障害事例
教訓
活用
教訓作成
意義
ン
教育
前
必要
ン
流
必要
教訓作成
抽象
一種
ン
後世代
何
伝え
3.
障害事例
教訓
活用
事例整理：当事者
対応
振
返
38
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
教訓活用
課題
者
事例
自
/
役立
思わ
い
う
社
害事例
ベ
い
あ
活用
い
い
3.
障害事例
教訓
活用
特定
観点
着目
品質向
目的
相応
ソ
→関連性
見出
う
実施
社
標準
規定
い
方
く
→
異
詳細
容
吟味
い
活用
姿勢
局面
/
ン
害事例
析
基
く高信頼
活動
瞰
害
発生
原因
解析
応急
対策
原因
析
再発防
策
教訓
社
展開
段
の
活
動
当
事
者
者
情報
解析
自社
確認
(
対策
)
害
発生
情報
開示
原因
析
再発防
策
教訓
共
情報開示
情報開示
参
者
情報
解析
自社
確認
(
対策
)
適時
教訓
公開
対応
教訓
(
臨時
)
点検
各
者
各社
共
開示
必須
い
開示時期
概
遅い
開示
容
詳細
い
40
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
ブベンダ
トソー
元請けベンダ
ステム子会社
ステム開発担当
部門長
関連会社
ステム推進担当
業務推進担当
部門長
担当役員
社長
部署等／
役割
ロール
ブベンダ
トソー
元請けベンダ
ベンダ
ステム子会社
ステム開発担当
部門長
情報
ステム
部門
関連会社
ステム推進担当
業務推進担当
部門長
業務部門
担当役員
社長
経営層
部署等／
役割
ロール
社
教育
＜出
縦軸
SEC BOOKS
経営者
参画
要求
品質
確保
～
超上流
攻
IT
化
勘
こ
～
，
p.37
3.2
、
p.41
4.1
組織
体制
整備
調
時
指示
事
ﾚﾋﾞｭｰ
試験
目
調
時
確認
事
運用
手
整備
開発
手
整備
教訓
最終的
適用先
例
発
生時
原因
推定
類似
事例
組織
全文化
を醸成
教訓
恒久的
映
障害
不
合
/
要因
設計
試験
運用
ロ
ビ
教訓
穴をふ
安全文化：
チ
参考
多層防御
(
時間的
)
*
42
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
内
容
1.
IPA/SEC
障害事例情報分析・共有活動
背景
取組
成果概要
2.
くあ
事例 教訓
3.
障害事例・教訓 活用
他山 石
意味
※
(
)
23
10
(No.517)
他人 誤
言行や
い出来事
そ
参考
く用い
，
自分 修養 助
失敗
学ぶ
→
類似障害
発生
防
対岸 火事
山
石
44
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
常化
偏見
人
性：
自分
け
大丈夫
思う
…
常化
偏見
※
※
(
出
)
人
ぜ
自分
大丈夫
思う
，防災研究家
田群馬大学教授
聞く，
ITpro 2007/04/11
http://itpro.nikkeibp.co.jp/article/Interview/20070409/267753/
→ 確
大丈夫，
いう確認
必要
常性
常性
当
理由
く
自
都合
悪い情報
無視
小評
価
う人
特性
社会心理学
防災
危機管理心理学等
使用
自然災害
火事
事故
事件等
犯罪等
い
自
何
被害
客観的
予想
状況
あ
都合
悪い情報
無視
何
根拠
く
自
大
夫
今回
大
夫
大
夫
等
小評価
逃
遅
原因
※
(
出
)
防災
研究所
防災
危機管理
山村武彦
46
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
常化
偏見
常性
害事例
者
失敗例
見聞
自
大
夫
自
い
等
言
気
い
いう
あ
4.
と
代えて
根拠
あ
IT
サ
ビ
機能
複雑度
低
高
狭
広
ー
範
率
1
社
み
社会全体
高信頼化
IT
サ
ビ
機能や
複雑化
，
単一事業者
知見
範
，相対的
狭く
1
事業者
わ
経験
情報
幅広
く社会全体
共
、障害対策
効活用
こ
要
参考
48
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
組織
a1
組織
a2
情
報
共
⇔
⇔
…
企業
a
組織
b1
組織
b2
情
報
共
⇔
⇔
…
企業
b
…
⇔
⇔
情
報
共
業界
x
業界
y
情
報
共
…
⇔
⇔
組織間
企業
企業間
業界
業界間
産業界
社
会
で
の
情
報
共
公
開
市民
学界
社会
運用機能
教訓
機能
体系
機能
事例
教訓
情報共
各機能主体
例
持
回
(
業界
)
団体
IPA
4.
と
代えて
清聴，あ
とう
い
た
http://www.ipa.go.jp/sec/system/index.html
2015
情報処理
高信頼
教訓集
IT
編
2015
度版
50
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
大
←
影
響
度
タ例
ロ
(2016)
<
左
出
>
The Global Risks Report 2016
11th Edition
,
the World Economic Forum
発生確率
影
響
度
減
容
い
容
要
ン
IT
障害
気候変動適応失敗
大規模移民
水危機
大
破壊兵器
伝染病拡散
ネ
価格打撃
生物多様性損失
生態系崩壊
食料危機
財政危機
国家間対立
失業
不完全
用
サ
攻撃
異常気象
サイバ
攻撃
重要イン
IT
シス
ム障害
比
，
発生確率，発生時
影響と
大
い
2017
2015
ロ攻撃
52
Copyright © -2017 IPA, All Rights Reserved JFPUG meeting on 2017-01-20Software Reliability Enhancement Center
大
←
影
響
度
発生確率
→
大
タ例
ロ
(2017)
<
左
出
>
The Global Risks Report 2017
12th Edition
,
the World Economic Forum
Figure 3: The Global Risks Landscape 2017
