1
-○ 業所評価加算 関 務処理手 及び様式例 い 成 日老振 0911001老老 0911001老健局振興 老人保健課長連 通 知
変更点 線部
改 正 前 改 正 後
成十 度 護報酬改 い 護予防通所 護及び 護予 護予防通所 護及び 護予防通所 ハビ テ ション 以 護
防通所 ハビ テ ション 以 護予防通所サ ビス いう 予防通所サ ビス いう 業所評価加算 算 い
業所評価加算を創設 あ 指 護予防サ ビス 要 費用 額 算 関 基準
護予防通所サ ビス 業所評価加算 算 い 指 成十 厚生労働省告示第百 十七号 厚生労働大臣 利用者 護予防サ ビス 要 費用 額 算 関 基準 成十 等 成 十四 厚生労働省告示第九十五号 厚生労働大臣
厚生労働省告示第百 十七号 厚生労働大臣 者等 成 基準 成 十四 厚生労働省告示第九十 号 及び 指 護予 十 厚生省告示第 十 号 厚生労働大臣 基準 成十 防サ ビス 要 費用 額 算 関 基準 制 伴う実施
厚生省告示第 十五号 及び 指 護予防サ ビス 要 費用 留意 い 成十 十七日付老計 第〇 一七〇〇一 額 算 関 基準 制 伴う実施 留意 い 号 老振 第〇 一七〇〇一号 老老 第〇 一七〇〇一号通知 成十 十七日付老計 第〇 一七〇〇一号 老振 第〇 一七〇 ほ 各都道府県 又 指 都市若 く 中核市 以 都道府県等 〇一号 老老 第〇 一七〇〇一号通知 い 示 い いう 及び各都道府県 国民健康保険団体連合会 以 国保連合
あ 各都道府県 国民健康保険団体連合会 以 国保連合会 会 いう 業所評価加算 算 否 係 務処理手
いう い 業所評価加算 算 否を都道府県 及び様式例 通知 御了知 管 市町
資料作成を行う等 務処理を行う必要 般 業所評価 村 関係団体 関係機関 周知を 願い
加算 係 務処理手 及び様式例を左記 通 示 御了
知 管 市町村 関係団体 関係機関 周知を 願い
記 記
業所評価加算 概要 業所評価加算 概要
業所評価加算 選択的サ ビス 運動器機能向 サ ビス 栄 業所評価加算 選択的サ ビス 運動器機能向 サ ビス 栄 養改善サ ビス又 口腔機能向 サ ビスをいう 以 を行 養改善サ ビス又 口腔機能向 サ ビスをいう 以 を行 う 護予防通所サ ビス 業所 い 効果的 サ ビス 提供を う 護予防通所サ ビス 業所 い 効果的 サ ビス 提供を
評価 観点 試行的 組 評価対象 期間 各 一 評価 観点 試行的 組 評価対象 期間 各 一
一日 十 十一日ま 期間をいう い 利用者 一日 十 十一日ま 期間をいう い 利用者
要支援状態 維持 改善 割合 一 以 場合 当該評価 要支援状態 維持 改善 割合 一 以 場合 当該評価 対象期間 翌 度 護予防通所サ ビス 提供 加算を 対象期間 翌 度 護予防通所サ ビス 提供 加算を
行う あ 行う あ
2
-業所評価加算 対象 業所 決 い 業所評価加算 業所評価加算 対象 業所 決 い 業所評価加算
対象 業所 決 関 務フロ 概要 紙 示 対象 業所 決 関 務フロ 概要 紙 示
護予防通所サ ビス 業所 業所評価加算 申出 護予防通所サ ビス 業所 業所評価加算 申出
届出を踏まえ 各都道府県 国保連合会 地域包括支援センタ 届出を踏まえ 各都道府県 国保連合会 地域包括支援センタ 護予防支援 業所 及び各都道府県 い 務処理を行う 護予防支援 業所 及び各都道府県等 い 務処理を行う
業所 業所評価加算 申出 届出 業所 業所評価加算 申出 届出
選択的サ ビス 加算 届出を行い 護予防通所サ ビスを提供 選択的サ ビス 加算 届出を行い 護予防通所サ ビスを提供
い 業所 い 翌 度 業所評価加算 算 を希望 い 業所 い 翌 度 業所評価加算 算 を希望
場合 各 業所 各 十 十五日ま 各都道府県へ 護給 場合 各 業所 各 十 十五日ま 各都道府県等へ 護 付費算 係 体制等状況一覧表 業所評価加算 申出 給付費算 係 体制等状況一覧表 業所評価加算 申出
届出を行う必要 あ 届出を行 翌 度以降 再度算 を希望 届出を行う必要 あ 届出を行 翌 度以降 再度算 を希望 場合 旨 届出 不要 あ 届出を行 翌 度以降 算 場合 旨 届出 不要 あ 届出を行 翌 度以降 算
を希望 く 場合 旨 届出 必要 を希望 く 場合 旨 届出 必要
各都道府県 各 十 十五日ま 理 業所評価加算 申 各都道府県等 各 十 十五日ま 理 業所評価加算 申 出 届出を各 十一 処理分 業所異動連絡票情報 国保連 出 届出を各 十一 処理分 業所異動連絡票情報 国保連
合会へ送付 合会へ送付
国保連合会 務処理 国保連合会 務処理
評価対象 業所 抽出 評価対象 業所 抽出
以 要件 い 該当 業所を抽出 以 要件 い 該当 業所を抽出
各 十 十五日ま 届出分 業所 帳 業所評価 各 十 十五日ま 届出分 業所 帳 業所評価
加算 申出 無 あ あ 加算 申出 無 あ あ
業所 帳 運動器機能向 体制 無 栄養改善体制 業所 帳 運動器機能向 体制 無 栄養改善体制
無 口腔機能向 体制 無 い 一 以 を 無 口腔機能向 体制 無 い 一 以 を
あ 届出を行 い あ 届出を行 い
評価対象 給者 抽出 評価対象 給者 抽出
給者 帳及び 評価対象 業所 給付実績 当該 業者 給者 帳及び 評価対象 業所 給付実績 当該 業者
国保連合会へ請求 現物給付分 限 以 要件 国保連合会へ請求 現物給付分 限 以 要件
い 該当 給者を抽出 い 該当 給者を抽出
評価対象 業所 選択的サ ビス 係 加算を連 評価対象 業所 選択的サ ビス 係 加算を連
以 算 い 以 算 い
前記算 後 要支援認 更新又 変更認 を 前記算 後 要支援認 更新又 変更 認 を
者 者
更新 変更認 い 当該認 各 十 日 更新 変更認 い 当該認 各 十 日
ま 場合 当 十 ま 評価対象 給者 あ ま 場合 当 十 ま 評価対象 給者 あ
3
-給者 当該認 十一 以降 場合 翌々 度 加 給者 当該認 十一 以降 場合 翌々 度 加
算 係 評価対象 給者 算 係 評価対象 給者
業所評価加算 係 評価対象 給者及び評価対象期間 考え 業所評価加算 係 評価対象 給者及び評価対象期間 考え
方 国保連合会 務処理 紙 を参照 方 国保連合会 務処理 紙 を参照
サ ビス提供終了確認情報 授 サ ビス提供終了確認情報 授
評価対象 給者 うち 要支援状態区分 変更 評価対象 給者 うち 要支援状態区分 変更 者 い サ ビス提供終了確認情報 録対象者一覧表 者 い サ ビス提供終了確認情報 録対象者一覧表 紙 を作成 各 十一 中旬 地域包括支援センタ 護 紙 を作成 各 十一 中旬 地域包括支援センタ 護
予防支援 業所 送付 予防支援 業所 送付
地域包括支援センタ 護予防支援 業所 送付 地域包括支援センタ 護予防支援 業所 送付
サ ビス提供終了確認情報 紙 を各 十 十日ま サ ビス提供終了確認情報 紙 を各 十 十日ま
収 収
評価基準値 算出等 評価基準値 算出等
評価基準値 算出 業所評価加算 対象 業所 い 次 及び 算 式
業所評価加算 対象 業所 い 次 算 式 適合 適合 い 必要 あ 評価対象 業所 い 業所
い 必要 あ 評価対象 業所 い 業所番号 番号 護予防サ ビス 種類 評価基準値を算出
護予防サ ビス 種類毎 評価基準値を算出 評価対象 給者 い 業所 所在地 他都道府県
評価対象 給者 い 業所 所在地 他都道府県 あ い 所在地 あ 都道府県 国保連合会 当該情
あ い 所在地 あ 都道府県 国保連合会へ当 報 交換を行 評価基準値を算出
該情報 交換を行 評価基準値を算出
選択的サ ビス 給者割合 算出
評価対象期間内 選択的サ ビスを利用 者 数 評価対象期間内 護予防通所サ ビスを利用 者 数
評価基準値 算出
要支援度 維持者数。A) 改善者数 B)× 要支援状態区分 維持者数。A) 改善者数 B)× 評価対象期間内 運動器機能向 サ ビス 栄養 評価対象期間内 運動器機能向 サ ビス 栄養 改善サ ビス又 口腔機能向 サ ビスを 以 改善サ ビス又 口腔機能向 サ ビスを 以
利用 後 更新 変更認 を 者 利用 後 更新 変更認 を 者
数。（) 数。（)
。」) サ ビス提供終了確認情報 サ ビス 。」) サ ビス提供終了確認情報 サ ビス
提供終了者数 提供終了者数
。「) 評価対象 給者 うち 要支援状態区分 。「) 評価対象 給者 うち 要支援状態区分 ンク改善 要支援 →要支援 又 要支援 →非該 ンク改善 要支援 →要支援 又 要支援 →非該
≧0.7 ≧0.7
4
-当 又 ンク改善 要支援 →非該当 人 当 又 ンク改善 要支援 →非該当 人
数 数
評価対象期間内 運動器機能向 サ ビス 栄養改 評価対象期間内 運動器機能向 サ ビス 栄養改 善サ ビス又 口腔機能向 サ ビスを 以 利 善サ ビス又 口腔機能向 サ ビスを 以 利
用 後 更新 変更認 を 者 数 用 後 更新 変更認 を 者 数
評価対象期間 各 一 一日 十 十一日ま 評価対象期間 各 一 一日 十 十一日ま
い 各 十 十一日ま 国保連合会 い い 各 十 十一日ま 国保連合会 い
評価対象 給者を確 必要 あ 十 日ま 評価対象 給者を確 必要 あ 十 日ま
更新 変更認 行わ 者を翌 度 評価対象 給者 更新 変更認 行わ 者を翌 度 評価対象 給者
十一 以降 更新 変更認 行わ 者 い 翌々 度 十一 以降 更新 変更認 行わ 者 い 翌々 度
評価対象 給者 評価対象 給者
算 基準適合一覧表等 送付 算 基準適合一覧表等 送付
算出結果 次 資料を作成 各 一 旬 算出結果 次 資料を作成 各 一 旬
都道府県 送付 都道府県 送付
評価基準値 〇 七以 場合 業所評価加算算 基準適 。 ) 次 掲 。 ) 。 ) 全 を満 場合 業所評価加
合 業所一覧表 紙 作成 算算 基準適合 業所一覧表 紙 を作成
評価基準値 〇 七 満及び評価対象期間 護予防通 。 )評価対象期間 護予防通所サ ビス 業所 利用実 所サ ビス 業所 利用実人員 十人 満 場合 業所評 人員 十人以
価加算算 基準不適合 業所一覧表 紙 作成 。 )評価対象期間 通所サ ビス利用実人数 占 選択
的サ ビス利用実人数 割合 〇． 以 。 )評価基準値 〇 七以
。 ) 。 ) 。 ) 。 ) い 一以 を満 い場合 業 所評価加算算 基準不適合 業所一覧表 紙 を作成
地域包括支援センタ 護予防支援 業所 務処理 地域包括支援センタ 護予防支援 業所 務処理
サ ビス提供終了 確認 サ ビス提供終了 確認
地域包括支援センタ 護予防支援 業所 い 国保 地域包括支援センタ 護予防支援 業所 い 国保
連合会 送付 サ ビス提供終了確認情報 録対象者一覧 連合会 送付 サ ビス提供終了確認情報 録対象者一覧
表 紙 対象者 要支援状態区分 変更 者 表 紙 対象者 要支援状態区分 変更 者
い ケアプ ン 目標 照 当該 護予防通所サ い ケアプ ン 目標 照 当該 護予防通所サ
ビス 業者 サ ビス 提供 終了 認 う ビス 業者 サ ビス 提供 終了 認 う
確認を各 十一 中旬 十 旬ま 行う 地 確認を各 十一 中旬 十 旬ま 行う 地
域包括支援センタ 護予防支援 業所 い 目標 域包括支援センタ 護予防支援 業所 い 目標
照 特段 支 い 認 あ サ ビス 照 特段 支 い 認 あ サ ビス
5
-場合 サ ビス 提供 終了 後 改 当該サ ビスを 場合 サ ビス 提供 終了 後 改 当該サ ビスを
利用 場合 含ま 御留意願い い 利用 場合 含ま 御留意願い い
サ ビス提供終了確認情報 作成 送付 サ ビス提供終了確認情報 作成 送付
い サ ビス 提供 終了 確認 者 い サ ビス 提供 終了 確認 者
い サ ビス提供終了確認情報 紙 を作成 各 十 い サ ビス提供終了確認情報 紙 を作成 各 十
十日ま 国保連合会 送付 十日ま 国保連合会 送付
都道府県 務処理 都道府県 務処理
業所 対 決 通知 業所 対 決 通知
業所評価加算算 基準適合 業所一覧表 紙 及び 都道府県 国保連合会 送付 業所評価加算算 基
業所評価加算算 基準不適合一覧表 紙 を踏まえ 各都道 準適合 業所一覧表 紙 及び 業所評価加算算 基準不 府県 い 業所評価加算 対象 業所を決 当該加算 算 適合一覧表 紙 うち 指 都市又 中核市 指
否を各 旬ま 業所 通知 業所分 い 市へ送付
都道府県等 紙 及び 紙 を踏まえ 業所評価
加算 対象 業所を決 当該加算 算 否を各 旬
ま 業所 通知 都道府県 併 保険者
通知
地域包括支援センタ 護予防支援 業者 住民等 対 地域包括支援センタ 護予防支援 業者 住民等 対
周知 周知
業所評価加算 対象 業所情報を各 旬を目途 表 業所評価加算 対象 業所情報を各 旬を目途 表 地域包括支援センタ 護予防支援 業者 住民等 周知 地域包括支援センタ 護予防支援 業者 住民等 周知
四 サ ビス 利用者 業所 選択 護予防 四 サ ビス 利用者 業所 選択 護予防
支援 業所 給付管理業務 ケアプ ン作成等 支 生 支援 業所 給付管理業務 ケアプ ン作成等 支 生
い う 対応 い い う 対応 い
成 十一 護報酬改 伴う特 措置 い
成 十一 護報酬改 い 算出式を改正 伴い
成 十一 度 サ ビス提供分 対 業所評価加算 請求 あ
及び 並び 及び 規 手 い 以
評価基準 算出 い
各都道府県国保連合会 。4) 評価基準値 算出 を 成
十一 四 護報酬改 新 算出式 行う
算 基準適合一覧表等 送付 い
各都道府県国保連合会 算出結果 基 各都道府県
対 算 基準適合一覧表等 送付 を四 旬ま
6 -適合一覧表等 い 無効
業所 対 決 通知及び地域包括支援センタ 護予防支 援 業者 住民等 対 周知 い
各都道府県 新 算 基準適合一覧表等 基 業所 対 決 通知 及び 地域包括支援センタ 護予防支援 業者 住民等 対 周知 を四 旬ま を目途
行う 既 従前 算 基準適合一覧表等 基
決 通知を送付 い 場合 あ 従前 決 通知 無効 他
各 業所 対 四 サ ビス提供分 五 業所評
（別紙１）
Ⅰ 加算の算定事業所を決定するまでの流れ
Ⅱ 加算の算定事業所を決定した後の流れ
事業所評価加算の対象事業所の決定に関する事務フロー（概要）
② 選択的サービスの提供
利用者
① 認定区分変更者
② 適合（不適合）事業所一覧表の作成 ⑥ サービス提供終了の確認 ① 加算の届出（申出）
⑦ サービス提供終了の確認ができた者の情報提供 ④ 加算の届出情報の提供
④ 認定情報の提供 ⑤ 認定区分の維持者に関する確認依頼
③ 毎月の請求（レセプト情報）
③ 一覧表の提供
④ 加算算定可否の通知
⑥ 加算が算定される事業所の周知
介護予防通所 サービス事業所 指定都市・中核市
指定権者
市町村 保険者
国保連合会
地域包括支援
④ 加算算定可否の通知（都道府県指定分）
市町村
地域包括支援 センター
介護予防通所 サービス事業所 保険者 指定権者
⑤ 加算が算定される事業所の周知
利用者
④ 加算算定可否の通知（指定都市・中核市指定分）
国保連合会
都道府県
指定都市 中核市
④ 加算算定 事業所の公表
（別紙２）
1月 2月 ・・・・ 12月 ・・・・ 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 ・・・・
例1 更新・変更 対象者確定
○評価対象とする
例2 更新・変更 対象者確定
○評価対象とする
例3 更新・変更 H25年12月に対象者確定し、H26年度の評価対象とする。
例4
更新・変更 更新・変更
更新・変更 更新・変更
更新・変更 更新・変更
例5 更新・変更 ○評価対象とする
H25年12月に対象者確定し、H26年度の評価対象とする。
平成25年度分加算の評価対象期間
選択的サービス(11～1月)
*事業所評価加算の算定期間は、4月から3月までの1年度間であり、利用者への周知期間を設けるためには、1月上旬を目処に国保連合会から都道府県に対し 加算算定事業所の情報が提供される必要がある。
*このため、国保連合会における事務処理は、選択的サービスの利用者であって、毎年10月までに要支援認定が変更された利用者を対象に行うこととなり、評価 対象期間と実際の事務処理期間にズレが生じるものである。
平成25年
選択的サービス(4～6月) 選択的サービス(4～6月)
選択的サービス(4～6月)
平成25年度の加算算定期間
選択的サービス(4～6月)
事業所評価加算に係る評価対象受給者及び評価対象期間の考え方（国保連合会における事務処理）
平成23年 平成24年
平成24年度分加算の評価対象期間 平成24年度の加算算定期間
×評価対象としない
(選択的サービスの受給が３か月に満たない時点で 要支援更新認定等が行われているため）
H25年12月に対象者確定し、H26年度の評価対 象とする。
（別紙３）
〈国保連合会→地域包括支援センター〉
サービス提供終了確認情報登録対象者一覧
平成○年○月○日 ○頁 ○○県国民健康保険連合会 事業所番号
事業所名 証記載保険者番号
証記載保険者名
被保険者番号
被保険者氏名 サービス種類名 サービス事業所番号 サービス事業所名 サービス提供開始年月 サービス提供終了年月 990001 1111111111
○○○市 ○○○(半角ｶﾀｶﾅ)
・事業所番号…地域包括支援センターの指定介護予防支援事業所番号 ・サービス種類名…「介護予防通所介護」「介護予防リハビリ」
・事業所名…地域包括支援センター名 ・サービス事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業者番号
・証記載保険者番号…被保険者証に記載されている保険者番号 ・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・証記載保険者名…被保険者証に記載されている保険者（市区町村）名 ・サービス提供開始年月…選択的サービスの提供開始年月日
・被保険者番号…被保険者証に記載されている被保険者番号 ・サービス提供終了年月…選択的サービスの提供終了年月日
・被保険者氏名…被保険者証に記載されている被保険者の氏名
平成○年○月 平成○年○月 9900000001
○○○○地域包括支援センター
（別紙４）
〈地域包括支援センター→国保連合会〉
サービス提供終了確認情報
平成○年○月○日 ○頁 ○○県国民健康保険連合会 事業所番号
事業所名
証記載保険者番号 被保険者番号 サービス種類 サービス事業所番号 サービス提供開始年月 サービス提供終了年月 990001 １000000001 予防通所介護 9999999999 平成 年 月 平成 年 月
・事業所番号…地域包括支援センターの指定介護予防支援事業所番号 ・サービス種類…サービス種類番号
・事業所名…地域包括支援センター名 ・サービス事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業者番号
・証記載保険者番号…被保険者証に記載されている保険者番号 ・サービス提供開始年月…選択的サービスの提供開始年月日 ・被保険者番号…被保険者証に記載されている被保険者番号 ・サービス提供終了年月…選択的サービスの提供終了年月日
9900000001
（別紙5）
以下に示す事業所について、平成○年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しましたので、お知らせします。
平成○年○月○日 ○頁 ○○県国民健康保険連合会
都道府県番号
都道府県
9999999991○○事業所政令Ａ市○区 65 予防通所介護 300 180 60% 90 15 35 0.72
9999999992○○事業所中核Ｂ市 66 予防通所リハビリ 200 120 60% 60 10 25 0.75
※1 算定のための基準＝①通所利用実人員数が10人以上、②選択的サービス実施率（Ｙ/X)が60%以上、③評価基準値が0.7以上 の全てを満たしていること
・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号 ・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号 ・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類番号…サービスコード65：予防通所介護、サービスコード66：予防通所リハビリ ・サービス種類名…「予防通所介護」又は「予防通所リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数
・選択的サービス実施率（Ｙ/Ｘ）［％］…選択的サービス受給者総数（Ｙ）÷利用実人員数（Ｘ））×100（小数点以下切り上げ） ・要支援状態区分の維持者数（Ａ）…サービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数
・改善者数（Ｂ）…要支援状態区分が１ランク改善（要支援2→要支援1又は要支援1→非該当）又は２ランク改善（要支援2→非該当）した人
・改善者数（Ｃ）…評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数 ※2 評価基準値＝
評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数（Ｃ） 要支援状態区分の維持者数（Ａ）＋改善者数（Ｂ）×２
・評価基準値…上記（Ａ）～（Ｃ）より算出される変定期順となる数値。小数点以下第3位を切り上げし、小数点以下第2位までの値で示す。表示数値が、0.70以上を適合、0.69以下を不適合とする。 ・選択的サービス受給者総数（Ｙ）…利用実人員数（Ｘ）のうち、選択的サービス（運動器機能向上、栄養改善、口腔機能、複数サービス実施）の給付実績が1以上存在する受給者とする。
事業所評価加算算定基準適合事業所一覧表
事業所番号 サービス 事業所名
事業所所在
市町村名 サービス種類名
改善者 数 （Ｂ） 評価対象受
給者総数 （Ｃ） 通所利用実
人員数 （Ｘ）
選択的サービス 受給者実人員数
（Ｙ）
選択的サービス 実施率 （Ｙ/X)［%］ 99
○○○○県
サービ ス種類
要支援状態区分 の維持者数
（Ａ）
（別紙６）
以下に示す事業所について、平成○年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しませんでしたので、お知らせします。
平成○年○月○日 ○頁 ○○県国民健康保険連合会
都道府県番号
都道府県
9999999993○○事業所政令Ａ市○区 65 予防通所介護 300 185 62% 90 10 21 0.46
9999999994○○事業所中核Ｂ市 66 予防通所リハビリ 200 115 58% 60 10 25 0.75
※1 算定のための基準＝①通所利用実人員数が10人以上、②選択的サービス実施率（Ｙ/X)が60%以上、③評価基準値が0.7以上 の全てを満たしていること
・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号 ・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号 ・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類番号…サービスコード65：予防通所介護、サービスコード66：予防通所リハビリ ・サービス種類名…「予防通所介護」又は「予防通所リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数
・選択的サービス実施率（Ｙ/Ｘ）［％］…選択的サービス受給者総数（Ｙ）÷利用実人員数（Ｘ））×100（小数点以下切り上げ） ・要支援状態区分の維持者数（Ａ）…サービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数
・改善者数（Ｂ）…要支援状態区分が１ランク改善（要支援2→要支援1又は要支援1→非該当）又は２ランク改善（要支援2→非該当）した人
・改善者数（Ｃ）…評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数 ・選択的サービス受給者総数（Ｙ）…利用実人員数（Ｘ）のうち、選択的サービス（運動器機能向上、栄養改善、口腔機能、複数サービス実施）の給付実績が1以上存在する受給者とする。
・評価基準値…上記（Ａ）～（Ｃ）より算出される変定期順となる数値。小数点以下第3位を切り上げし、小数点以下第2位までの値で示す。表示数値が、0.70以上を適合、0.69以下を不適合とする。
※2 評価基準値＝ 要支援状態区分の維持者数（Ａ）＋改善者数（Ｂ）×２
評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数（Ｃ） 事業所評価加算算定基準不適合事業所一覧表
選択的サービス 実施率 （Ｙ/X)［%］
評価対象受 給者総数
（Ｃ）
要支援状態区分 の維持者数
（Ａ）
評価基準値 （※２） 99
○○○○県
事業所番号 サービス 事業所名
事業所所在 市町村名
改善者 数 （Ｂ） サービ
ス種類 サービス種類名
通所利用実 人員数
（Ｘ）
選択的サービス 受給者実人員数
