【一般不妊治療費助成事業申請書】
【申請者氏名・印】
夫婦それぞれが自筆で記名するか、それ ぞれの印鑑（朱肉使用のもの）を押してく ださい。
過去に申請した年月を記載してください。
全員忘れずに記名してください。
記入時注意事項
【相手方登録申請書】
【請求書】
【名称】【口座名義人】
請求書に記入した請求者名を記入して ください。
【個人印】
申請書及び請求書と同じ印鑑（朱肉使 用）を押してください。
【口座】
ゆうちょ銀行の場合、支店名「漢字３文 字」、口座番号はゆうちょ銀行になってか らの番号を記入してください。
請求者名及び印鑑は、相手方登録申請書 と同じ氏名及び同じ印鑑を押印
【支払方法】 口座振替になります。
【一般不妊治療費助成事業医療機関等証明書（医療機関）】
【治療の医学的必要性】
３回目以降の申請の場合は、記入が必要 です。
【診療期間】
平成２９年４月１日から平成３０年３月３１日 の治療期間になります。
【医療機関証明書】
①医療機関等証明書は、不妊治療を受けた
医療機関で記入してもらってください。
②
この制度は医療保険適用の治療費が対 象となりますので、夫婦それぞれ必要です。
※ただし、夫婦どちらかの治療費が３万円を
超える場合は、もう一人の証明書の提出は 不要です。
【受診者氏名】【病名】
妻の不妊治療の内容を証明する場合は妻 の名前と女性側の原因疾患を、また夫の内 容を証明する場合は夫の名前と男性側の原 因疾患を、それぞれ記入してください。
記入時注意事項
【証明日】
平成３０年3月31日までです。
【印】
【一般不妊治療費助成事業医療機関等証明書（薬局）】
【薬剤名】
一般不妊治療費助成事業医療機関等 証明書（医療機関）の「投薬」内容と一 致させてください。
【薬局証明書】
①薬局の証明書は、処方せんに基づいて薬剤の交付
をうけた薬局で記入してもらってください。
②この制度は医療保険適用の処方箋による調剤が
対象となりますので、夫婦それぞれ必要です。
※ただし、医療機関の不妊治療費が３万円を超える
場合は、薬局の証明書の提出は不要です。
記入時注意事項
【証明日】
平成３０年３月３１日までです。 【印】
