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【現地見学会】様式１
平成 年 月 日
いわき市新病院建設事業の設計･施工一括発注に係る公募型プロポーザル
いわき市病院事業管理者 平 則夫 様
（提出者） 所在地 商号又は名称
代表者名 担当者名 電話番号 電子メール
本プロポーザルに係る現地見学会に下記の者を参加させたいので申し出ます。
第１希望日：平成 26 年 ４ 月 日 （ 午前・ 午後 ） 第２希望日：平成 26 年 ４ 月 日 （ 午前・ 午後 ） 第３希望日：平成 26 年 ４ 月 日 （ 午前・ 午後 ）
１ 所属 氏名 ２ 所属 氏名 ３ 所属 氏名 ４ 所属 氏名 ５ 所属 氏名 ６ 所属 氏名
※上記に収まらない場合は、別途任意様式により提出すること。
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