介護予防ケアマネジメント支援会議関係帳票 H29.9.26
№ 作成者 帳票
1 利用者基本情報
2 基本チェックリスト
3 課題整理総括表
4 介護予防サ ビス 支援計画表
5 介護予防ケアマネ メント支援会議 アセスメント ト
6 参考興味 関心チェック ト
7 個別支援計画書
8 報告書 再度ケアマネ メント支援会議にかける場合
9 介護予防ケアマネ メント支援会議実施記録
10 介護予防ケアマネ メント支援会議 事例管理 ト サ ビス提供者
作成担当者：
基本情報
相談日
成 年 月 日
来所
電
そ
他
初回
再来
前 /
本人
状況
在宅
入院又
入所中
Ｓ 年 月 日生
住所
Ｘ
日常生活
自立度
障害高齢者
日常生活自立度
認知症高齢者
日常生活自立度
フ
ガナ
本人氏名
男
女
住居環境
自宅 貸家 一戸建 集合住宅：自室 有無 階 住宅改修 有無 浴室：無 有 便所：洋式 和式
段差 問題：無 有 床材 絨毯 状況
照明 状況 履物 状況
経済状況
国民年金
厚生年金
障害年金
生活保護
自立
Ｊ１
Ｊ
１
Ｂ１
Ｂ
１
自立
認定情報
非該当
要支援１
要支援
要介護１
要介護
要介護
要介護
要介護
有効期限 年 月 日 ～ 年 月 日
前回
介護度
障害等認定
身障
療育
精神
難病
家
族
構
成
日中独居：無
有
家族関係等
状況
利用者基本情報
緊急連絡先
氏名
続柄
住所 連絡先
相談者
住所
連絡先
現病
既往
経過
新しいも
書く
現在
状況
関連するも
必
書く
現在利用し
いるサービス
１日
生活
す
し方
趣味
楽し
特技
現在
生活
状況
暮
しを送
いる
人
地域
関係
本人
介護者
家族
時間
ま
生活
本事業を行う あ 利用者 状況を把握する必要がある 要介護認定 要支援認定 係る調査内容 介 護認定審査会 よる判定結果 意見 及び主治医意見書 様 利用者基本情報 支援 対応経過シート アセス メントシート等 個人 関する記録を 居宅介護支援事業者 居宅サービス事業者 介護保険施設 主治医そ 他 本事業 実施 必要 範囲 関係する者 提示する 意します。
成 年 月 日 氏名 印
治療中 経過観察中
そ 他 治療中 経過観察中
そ 他 治療中 経過観察中
そ 他 治療中 経過観察中
そ 他
公的サービス
非公的サービス
医療機関名
医師名
経過
治療中
場合
内容
年月日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
いつ
よう
症状がある
具体的
精神症状
例
妄想
物を盗
等
幻覚
抑うつ
不安
焦燥
睡眠障害等
行動症状
例
暴力
暴言
徘徊
介護へ
抵抗
不潔行為
火
不始
性的問題行動等
そ
他
気がつい
症状があ
ば記載し
く
さい。
最近
身体症状
気
い
があ
ば記載し
く
さい。
例
独居
消費者被害
近隣
トラ
ル
地域
排除
介護負担
介護者
健康問題
虐待
老々介護
認々介護
虐待
経済的困窮等
社会的困難
精神症状
行動症状等
生年月日 記入日
1 0： い 1：いいえ
2 0： い 1：いいえ
3 0： い 1：いいえ
4 0： い 1：いいえ
5 0： い 1：いいえ
6 0： い 1：いいえ
7 0： い 1：いいえ
8 0： い 1：いいえ
9 1： い 0：いいえ
10 1： い 0：いいえ
11 1： い 0：いいえ
12
13 1： い 0：いいえ
14 1： い 0：いいえ
15 1： い 0：いいえ
16 0： い 1：いいえ
17 1： い 0：いいえ
18 1： い 0：いいえ
19 0： い 1：いいえ
20 1： い 0：いいえ
21 1： い 0：いいえ
22 1： い 0：いいえ
23 1： い 0：いいえ
24 1： い 0：いいえ
25 1： い 0：いいえ
注 ＢＭＩ＝体重 が「るき ÷身長 がmき ÷身長 がmき 1。.す未満 場合 該当
被保険者氏名 M・T・S 年 月 日 平成 年 月 日
ここ2週間 毎日 生活 充実感 い ここ2週間 毎日 生活 充実感 い
／す
ここ2週間 こ ま 楽 や い こ 楽 く ここ2週間 以前 楽 い こ 今 くう 感
ここ2週間 自分 役 立 人間 思え い 週 １回以上 外出 いま
／2 昨年 比べ 外出 回数 減 いま
周 人 い 同 事 聞く 物忘 あ 言わ ま
／し 自分 電話番号 調べ 電話 け こ いま
今日 何月何日 わ い時 あ ま ６ヵ月間 2～し「る以上 体重減少 あ ま
／2
半年前 比べ 固い 食べ くく ま
／し
茶や汁物等 こ あ ま
口 渇 気 ま
身長＝ ｃｍ 体重＝ ｋｇ てMね＝
家族や友人 相談 いま
階段 手 や壁 わ 昇 いま
／す
椅子 座 状態 何 ま 立 上 いま
1す分位続け 歩い いま
こ 1年間 転 こ あ ま
転倒 対 不安 大 い
ここ2週間 わけ く疲 う 感
基 本 チ ェ ッ ク リ ス ト
No. 質 問 項 目 回答 い
○ 付けく さい
バスや電車 1人 外出 いま
／す 日用品 買物 いま
預貯金 出 入 いま
利用者名 様 作成日
現在 ※ 要因 ※
改善/維持
可能性※
備考 状況 支援内容等
生活全般 解決すべ
課題 ニー 案
※
室内移動 自立 見守 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
屋外移動 自立 見守 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
食事内容 支障 し 支障あ 改善 維持 悪化
食事摂取 自立 見守 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
調理 自立 見守 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
排尿 排便 支障 し 支障あ 改善 維持 悪化
排泄動作 自立 見守 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
口腔衛生 支障 し 支障あ 改善 維持 悪化
口腔ケア 自立 見守 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
自立 見守 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
自立 見守 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
自立 見守 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
自立 見守 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
自立 見守 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
自立 見守 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
自立 見守 一部介助 全介助 改善 維持 悪化
支障 し 支障あ 改善 維持 悪化
支障 し 支障あ 改善 維持 悪化
支障 し 支障あ 改善 維持 悪化
支障 し 支障あ 改善 維持 悪化
支障 し 支障あ 改善 維持 悪化
支障 し 支障あ 改善 維持 悪化
支障 し 支障あ 改善 維持 悪化
改善 維持 悪化
※ 本様式 総括表 あ アセスメントツール い 必 別 細 情報収集 分析を行う 。 お 状況 事実 各項目 課題分析標準項 目 準拠し いるが 必要 応 追加し 差し支え い。
※ 介護支援専門員が収集し 客観的事実を記載する。選択肢 ○印を記入。
※ 現在 状況が 自立 あるい 支障 し 以外 ある場合 そ よう 状況をも し いる要因を 様式上部 要因 欄 選択し 該当する番 号 丸数字 を記入する。 複数 番号を記入可
※ 回 認定有効期間 おける状況 改善/維持/悪化 可能性 つい 介護支援専門員 判断 し 選択肢 ○印を記入する。
※5 要因 および 改善/維持 可能性 を踏まえ 要因を解決する 援助内 容 そ が提供さ る よ 見込ま る事後 状況 目標 を記載する ※ 本計画期間 おける優先 位を数字 記入。 し 解決が必要 が本計画 期間 取 上 る が困難 課題 - 印を記入。
介護力 家族関係含
居住環境 社会 関わ
蓐瘡 皮膚 問題
行動 心理症状 ＢＰＳＤ 買物
コミュニケーション能力
認知 清掃
整理 物品 管理
金銭管理 服薬
入浴
更衣
状況 事実 ※１
見通し※5
移動
食事
排泄
口腔
課題整理総括表
自立し 日常生活 阻害要因 心身 状態 環境等
様 作成日
サービス内容
サービス 種別
※１
※ 当該を行う事業所 つい 記入する。※ 短期目標 実現度合いを5段階 記入する ◎:短期目標 予想を上回 達せ ○:短期目標 達せ 再度アセスメントし 新 短期目標を設定する △:短期目標 達成可能 が期間延長を要する。× 短期目標 達成 困難 あ 見直しを要する × 短期目標 け く長期目標 達成も困難 あ 見直しを要する
評価表
利用者短期目標 期間
援助内容
結果 ※
コメント
介護予防サービス支援計画表
№ 初回 紹介 続 認定済 申請中
利用者名 認定年月日 認定 有効期間 成 年 月 日 ～ 成 年 月 日
計画作成者氏名 委 場合：計画書作成事業者 事業所名および所在地 連絡先
計画作成 変更日 担当地域包括支援センター名：
目標 する生活
１日 １年
目標 つい 支援 イント
本人等 セルフケ アや家族 支援 インフォーマルサー ビス
介護保険サービスま 地域支援事業
サービス 種 類
事業所 期間
□有 □無
□有 □無
□有 □無
□有 □無
健康状態 つい 本来行うべ 支援が実施 い場合 総合的 方針：生活不活発病 改善 予防 イント
□主治医意見書 健診結果 観察結果等を踏まえ 留意点 妥当 支援 実施 向け 方針
基本チェッ スト 該当し 質問項目数を記入く さい
地域支援事業 場合 必要 事業プログラム 枠内 ○印をつけ く さい
成 年 月 日 地域包括支
援センター 意見
確認印
目標
運動 移動 つい
日常生活 家庭生活 つい
社会参加 対人関係コ ミュニケーション つい
健康管理 つい
支援計画
アセスメント領域 現在 状況
本人家族 意欲意向
領域 おける 課題背景 原因
総合的課題
課題 対する 目標 具体策
提案
具体策 つい 意向 本人 家族
地域包括支援センターシステム搭載
要支援１ 要支援 地域支援事業
上記計画 つい 意い します。
※箇条書きするこ 独 高 他
氏名 男 女 住所
要介護度 有効期限
上記に対し 介護スタッフの役割
H 年 月 日 記入者 及び 自立度
問題点
課題
自立 き い い 生活状況の理由
環境因子
自立 き い い 生活状況の理由
介護予防ケアマネジメント支援会議
アセスメントシート
会議前
後
ケ スについ 要点をま める個人因子
介護に影響を及ぼす健康状態につい
健康状態
経済的環境
検討テ マ 自立 き い い
生活状況
興味
関心
シ
氏名： 齢： 性別 男 女 記入日：Ｈ 月 日
表 生活行為 つい 現在し い し い 列 現在し い い し い
し い 列 し い い わ 興味 あ
興味 あ 列 ○ 付け く さい 当し い し い 列 ェ つ
け く さい ス 以外 生活行為 思いあ あ 空欄 利用し 記載し く さい
生活行為
し
い し
い 興 味
あ
生活行為
し
い し
い 興 味
あ
自分 行く 生涯学習 史
一人 風呂 入 読書
自分 服 着 俳句
自分 食 書 習字
歯磨 絵 描く 絵手紙
身 し 整え ソ ン ワ
好 写
掃除 整理整頓 映 観劇 演奏会
料理 作 茶 花
買い物 歌 歌う
家 庭 手入 世 音楽 聴く 楽器演奏
洗濯 洗濯物 将棋 囲碁 ム
自転車 車 転 体操 動
電車 ス 外出 散歩
孫 子供 世
ン 水泳 ニス ス
動物 世 ンス 踊
友 し ぶ 野球 相撲観戦
家族 親戚 団 競馬 競輪 競艇 ン
異性 交流 編 物
居酒屋 行く 針仕事
ン 畑仕事
地域活動 内会 老人
賃金 伴う仕事
参 宗教活動 旅行 温泉
出典 成25 度老人保健健康増進等事業 医療 介護保険 一貫し 生活行為 自立支援
向け ビ ション 効果 質 関 評価研究
生活行為改善プログラム
個別サービス計画書
事業所名利用者名 様 事業実施期間 H 年 月 日 ～ H 年 月 日
計画担当者氏名 H 年 月 日
計画作成日 H 年 月 日 H 年 月 日
項目
生活行為
改善に係
る内容
総評
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／
出席
モニタ ン
アプ ン目標
事 務 連 絡
平成２６年６月１７日
各都道府県
介護保険主管部（局）御中
各保険者
厚生労働省老健局振興課
「課題整理総括表・評価表の活用の手引き」の活用について
介護保険行政の推進につきましては、日頃からご尽力を賜り厚く御礼申し上げます。
介護支援専門員は、要介護者等の心身の状態や置かれている環境、要介護者等本人やそ
の家族などの希望等を勘案してケアプランを作成し、医療・介護等のサービスを提供する
事業者によって必要なサービスが円滑に提供されるよう、連絡・調整する役割が求められ
ています。今後、さらに高齢者のみ世帯や一人暮らし高齢者数の増加が進み、地域全体で
支援を必要とする高齢者を支える必要性も高まる中、これまでにも増して、介護支援専門
員の資質やケアマネジメントの質の向上に対する期待も大きくなっています。
そうした中、平成 25 年１月に「介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する検討
会」において中間整理がとりまとめられ、「適切なアセスメント（課題把握）が必ずしも
十分ではない」、「サービス担当者会議における他職種協働が十分に機能していない」、
「ケアマネジメントにおけるモニタリング、評価が必ずしも十分ではない」といった課題
が指摘されたところです。
このため、
➀ 利用者の状態等を把握し、情報の整理・分析等を通じて課題を導き出した過程につ
いて、多職種協働の場面等で説明する際に適切な情報共有に資することを目的とした
「課題整理総括表」
➁ ケアプランに位置付けたサービスについて、短期目標に対する達成度合いを評価す
ることで、より効果的なケアプランの見直しに資することを目的とした「評価表」
を策定し、活用にあたっての手引きを作成いたしました。
つきましては、貴管内における介護支援専門員を対象とした研修に積極的に活用いただ
くとともに、介護支援専門員がサービス担当者会議や地域ケア会議等の場における多職種
との情報共有や調整等に際して積極的な活用を推進するため、居宅介護支援事業所等への
