申 請 履
支給認定証番号 入所
※既に支給認定を受けてい 場合に記入してください
ふ
続柄 性 別
都・道 市・区
府・県 町・村
氏名 電話
都・道 市・区
府・県 町・村
氏名 電話
都・道 市・区
府・県 町・村
氏名 電話
都・道 市・区
府・県 町・村
氏名 電話
見学 済・未済 見学 済・未済 見学 済・未済 見学 済・未済 見学 済・未済
送 迎 え
※申込み子ども１人につき １枚作成してください
※太枠内をすべて記入してください
※裏面も必 記入してください
様式第１号 第５条 第 条 第 条関係
施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定 支給認定変更 申請書 兼 保育所等入所申込書
人以上 成 年
こ もコ ド 成 年
先 狭 山 市 長 狭 山 市 福 祉 務 所 長
次の 施設型給付費・地域型保育給付費等に係 支給認定を申請し 併せて保育所等 保育所 認定こ も園の保育部分 小規模保育 家庭的保育 居宅訪問型保育 業所内保 育 の保育施設への入所について 申込 す
申込日 成 年 日
現 住 所 狭山市
電 話 番 号
自 宅 申込者
保護者 氏 名
ふ
父携帯 母携帯 支給認定証番号
成 年 日現在の住所 □狭山市内 □市外 都・道・府・県 市・区・町・村
成 年 日現在の住所 □狭山市内 □市外 都・道・府・県 市・区・町・村
転居予定 成 年 日 転居先住所
生 年 日 入所希望子 も氏名
個人番号 成29年
4 1日現在
保育施設に け 保育の実施を希望す 期間
男・女 性 別
成 年 日か
□就学前
□出産日か 8週後の
□ 成 年 日
成 年 日 (個人番号
家 族 状 況
※ 入 所 希 望 子 も
、
居 祖 父 母 を 除 く
家 族 氏 名 生 年 日 年 齢
職業・学校等 保育施設・幼稚園等
個人番号 ふ
父 昭和・ 成 年 日 男・女
ふ
母 昭和・ 成 年 日 男・女
ふ
昭和・ 成 年 日 男・女
ふ
昭和・ 成 年 日 男・女
ふ
昭和・ 成 年 日 男・女
祖 父 母 の 状 況
父 方
祖 父
就労 常勤 ・ 非常勤 ・介護・無職・
疾病 ・死別・他
・別居
・ 一敷地内別棟
・ 居
( 世帯住宅 世帯)
住所
母 方
祖 父
就労 常勤 ・ 非常勤 ・介護・無職・
疾病 ・死別・他
・別居
・ 一敷地内別棟
・ 居
( 世帯住宅 世帯)
住所 年 齢
年 齢
祖 母
就労 常勤 ・ 非常勤 ・介護・無職・
疾病 ・死別・他
・別居
・ 一敷地内別棟
・ 居
( 世帯住宅 世帯)
住所 年 齢
入 所 を 希望す 理 由 第 希望
第 希望 第 希望
住所 年 齢
祖 母
就労 常勤 ・ 非常勤 ・介護・無職・
疾病 ・死別・他
・別居
・ 一敷地内別棟
・ 居
( 世帯住宅 世帯)
入 所 希 望 施 設
第 希望
第 希望
父・母・祖父母・その他
受理者 時間
日 ～
生活保護 受給状況
・ 無 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土
主に送迎す 人
父・母・祖父母・その他
送 迎 手 段
徒歩 ・ 自転車 車 ・ バス ・ 電車 土曜日 ～ 保育を希望す
利用曜日・時間
受付印 曜日
□ 新規 □ 続 □ 変更
印
①
※該当する箇所に記入してください
父親 状況 母親 状況
就労 疾病 障害 介護・看護 求職中 内定…起業準備を含む 求職中 未定 不存在 就学等 その他
就労 疾病 障害 介護・看護 求職中 内定…起業準備を含む 求職中 未定 不存在 就学等 その他
経路
自宅→
→勤務先
自宅→
→勤務先
時間 片道 時間 分 片道 時間 分
手段 電車・バス・車・バイク・自転車・徒歩 電車・バス・車・バイク・自転車・徒歩
・入院 年 日 ・入院 年 日
・通院通所 ・週に 回 ・自宅療養 ・通院通所 ・週に 回 ・自宅療養
無 ・ 手帳 級・度 無 ・ 手帳 級・度
・入院 年 日 ・入院 年 日
・通院通所 ・週に 回 ・自宅療養 ・通院通所 ・週に 回 ・自宅療養
名前 続柄 名前 続柄
無 ・ 要支援・ 度 無 ・ 要支援・ 度
在宅 全介護 ・ 一部介護 ・ 要観察 全介護 ・ 一部介護 ・ 要観察
・週に 日 日中 時間 ・週に 日 日中 時間
病院・施設名 病院・施設名 入所
入院
病院・施設名 病院・施設名
・死別 ・ 離婚 ・ 未婚 ・ 失そう ・ 拘禁
・ 離婚前提の別居 ・ その他
・死別 ・ 離婚 ・ 未婚 ・ 失そう ・ 拘禁
・ 離婚前提の別居 ・ その他
年 日頃か 年 日頃か
住所 氏名
養育費 無 ・ あた 約 無 ・ あた 約
年 日～ 年 日 年 日～ 年 日
状 況
病院・施設名
疾
病
出産予定日
出
産
母子健康手帳 出産 分娩 予定日記載ペ ジ 写し等を添付してください年 日
病名・障害名 要介護認定の 無
診断書 等 状況 判る書類を添付してください
病院・施設名
診断書 ま 障害者手帳 写し等 状況 判る書類を添付してください
障
害
障害名 手帳の 無
状 況
学生証 と 授業 カ キュ ム 写し等を提出してください
就
学
等
失そう 拘禁 離婚調停中 場合 事実 判る書類を添付してください
看護 介護を受けている方 診断書 障害者手帳 写し等 状況 判る書類を添付してください 通所
通院 病 名
学校名 就学期間 状 況
介護・看護を受け 人
家 庭 状 況
発生時期
別居してい 場合
就労証明 調査 書 を添付してください 求職中 方 確約書 を添付してください
就
労
求
職
中
通 勤
理 由
