[ 成 ４月 様式２]
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
特定個人情報保護評価書 基礎項目評価書
評価書番号
評価書番号
評価書番号
評価書番号 評価書名 評価書名 評価書名 評価書名
健康管理 関 事務 基礎項目評価書
個人 プ イバシー等 権利利益 保護 宣言
個人 個人 プ イバシー等 プ イバシー等 権利利益 権利利益 保護 保護 宣言 宣言
個人 プ イバシー等 権利利益 保護 宣言
東御市 健康管理 関 事務 け 特定個人情報ファイ 取扱い
あた 特定個人情報ファイ 取扱い 個人 プ イバシー等 権利
利益 影響 及ぼ いこ 認識 特定個人情報 漏えいそ 他
事態 発生させ スク 軽減させ た 適切 措置 講 っ 個
人 プ イバシー等 権利利益 保護 取 組 い こ 宣言
公表日 公表日 公表日
公表日
成 4月 日
特記事項
評価実施機関名
評価実施機関名 評価実施機関名
評価実施機関名
東御市長
実施し い
東御市健康福祉部健康保健課 長 県東御市鞍掛 番地
．特 個人情報ファイル 取扱い 関す 問 せ ．特 ．特 個人情報ファイル個人情報ファイル 取扱い 関す 問取扱い 関す 問 せせ ．特 個人情報ファイル 取扱い 関す 問 せ
連絡先 東御市健康福祉部健康保健課 長 県東御市鞍掛 番地 ]
．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求 ．特 ．特 個人情報個人情報 開示 訂開示 訂 利用停利用停 請求請求 ．特 個人情報 開示 訂 利用停 請求 請求先
．他 評価実施機関 ．他 ．他 評価実施機関評価実施機関 ．他 評価実施機関
法 上 根拠
．評価実施機関 け 担当部署 ．評価実施機関 ．評価実施機関 け 担当部署け 担当部署 ．評価実施機関 け 担当部署
番号法第 条第 号 表第
表第 け 情報提供 根拠 ： 項 表第 け 情報照会 根拠 ： 項
行政手続 け 特 個人を識 す ため 番号 利用等 関す 法律 表第 主務省 め 務及び情報を め 命
情報提供 根拠 ： 条 情報照会 根拠 ： 条
健康福祉部健康保健課 健康保健課長 澤 健 ．特 個人情報ファイル名
．特 ．特 個人情報ファイル名個人情報ファイル名 ．特 個人情報ファイル名
部署 所属長
実施す 予防接種業務情報 母子保健業務情報 成人保健業務情報
．個人番号 利用 ．個人番号 ．個人番号 利用利用 ．個人番号 利用
．情報提供ネットワ クシステム 情報連携 ．情報提供ネットワ クシステム ．情報提供ネットワ クシステム 情報連携情報連携 ．情報提供ネットワ クシステム 情報連携 法 上 根拠
行政手続 け 特 個人を識 す ため 番号 利用等 関す 法律第 条第 項 表第一 項
行政手続 け 特 個人を識 す ため 番号 利用等 関す 法律 表第一 主務省 め 務を め 命 条 条 条
実施 無
＜選択肢＞
未 実施す
[
関連情報
関連情報
関連情報
関連情報
．特 個人情報ファイルを取 扱う 務 ．特 ．特 個人情報ファイルを取 扱う個人情報ファイルを取 扱う 務務 ．特 個人情報ファイルを取 扱う 務
務 名称 健康管理 関す 務
システム 名称 健康管理システム 団体内統 名システム 中間サ バ 予防接種法 基 く予防接種 実施 関す 務 母子保健法 基 く乳幼児健診 実施 関す 務 健康増進法 基 く健康増進 業 実施 関す 務 務 概要
特 個人情報ファイル取扱者数 人 上 ＜選択肢＞
＜選択肢＞
人 上 万人未満 万人 上 万人未満
人未満 任意実施 評価対象 務 対象人数 何人
し い値 断項目
し い値 断項目
し い値 断項目
し い値 断項目
[ ．対象人数
．対象人数 ．対象人数 ．対象人数
万人 上 万人未満 万人 上
人 上 人未満
] ] 万人 上 万人未満
し い値 断結果 し い値 し い値 断結果断結果 し い値 断結果
し い値 断結果
し い値 断結果
し い値 断結果
し い値 断結果
基礎項目評価 実施 義務付け
基礎項目評価 実施 義務付け
基礎項目評価 実施 義務付け
基礎項目評価 実施 義務付け
い 時点 計数 成 日 時点
． 大 故 ． ． 大大 故故 ． 大 故
過去 内 評価実施機関 い 特 個人
情報 関す 大 故 発生した [ 発生 し ] ＜選択肢＞ 発生あ 発生 し 成 日 時点
．取扱者数 ．取扱者数 ．取扱者数 ．取扱者数
い 時点 計数
人未満 [
変更箇所 変更箇所
変更箇所 変更箇所
変更日変更日
変更日変更日 項目項目項目項目 変更前の記載変更前の記載変更前の記載変更前の記載 変更後の記載変更後の記載変更後の記載変更後の記載 提出時期提出時期提出時期提出時期 提出時期に係る説明提出時期に係る説明提出時期に係る説明提出時期に係る説明
成 7 月 日Ⅰ- -②所属長 健康保健課長 成澤俊夫 健康保健課長 吉澤 健 後
