ビジター船舶係留施設に係留 場合
ビジター船舶係留施設使用許可申請書
成 日
原市長 様
申請者 住 所 氏 名 連絡先 電
次 ビジター船舶係留施設 使用 許可を申請し 。
使 用 施 設 名
船 名
船 舶 番 号 及 び 船 舶 検査 済 票
番 号
全 長
ﾌｨｰﾄ ｍ
最 大 幅
ﾌｨｰﾄ ｍ
住 所
(電 ) ― ―
係留船舶
所 者
氏 名
使 用 期 間
成 日 時 分
成 日 時 分
海 運 送 法 に 基 く
事 業 区 分
事 業 用 船 舶
次 い 当 番号に○ こ
海 運送法第 20 条第 2 項に 届出 事業 記以外
事業内容
添 付 書 類 船舶検査証又登録小型船舶 あ こ を証 書類
備 考
注 住所及び氏名 ，法人にあ そ 主た 事務所 所在地並びにそ 名称及び代表者 職氏名を記入 こ 。
