様式第１号 第７条関係
。申請先
久市長
病児
病後児
保育
利用し
い
次
録し
内 録 希望さ 方へ〇 し く さい
記号
番号
保険者番号
注：裏面 も記入し く さい
今
主
病気。○
け
く
さい)
1 突 性 疹 2 し 3 風疹 4 水ぼう う 5 ふく
6 熱性けい 。初回 歳 ヶ月/最終 歳 ヶ月/回数 回)。座薬 指示:あ ･ し) 7 ト 性皮膚炎 8 喘息･喘息様気管支炎。薬 服用: 日 不調時 )
9 他。 )
ギ
し
あ
原因物質食
制限
必要
し
あ
常 時 内 服 し
い
薬
喘息 ト 性皮膚炎 けい 等 常時内服し い 薬 あ 具体的 書 く さい
健康保険
主治医
医療機関名
電話番号
医師名
児童
常
健康状態
良好
や
い病気
父親
勤務時間
親
勤務時間
時
～
時
時
～
時
在籍保育園等
名称
電話番号
家
族
状
況
氏名
続柄
勤務先
緊急連絡先
連絡電話番号
電話
ふ
男
女
生
月日
月
日
歳
児童氏名
病児
病後児保育利用
録申請書
月
日
保護者
妊娠経過 1 正常 2 妊娠中毒 3 迫流早産 4 貧血 5 悪阻
6 前置胎盤 7 胎盤早期 離 8 他
娩経過 1 正常 2 骨盤位 3 吸引鉗子 娩 4 遅延 娩 5 帝王 開 6 陣痛促進 7 他
出生時体重 ｇ
栄養 乳 人工 混合 現在 飲 回数 回 量 １回
離乳食開始 一回食 ヶ月 首 わ
回食 ヶ月
わ
回食 ヶ月
幼児食 歳 ヶ月 一人歩
卒乳 断乳 完了 未
ヒ 。1回 2回 3回 追加) 小児用肺炎球菌。1回 2回 3回 追加)
ポ オ。不活化)。1回 2回 3回 追加) 日本脳炎。 期:1回 2回 追加 期)
ポ オ。生)。1回 2回) 水痘。 ぼう う)。初回 追加)
四種混合。 期:1回 2回 3回 追加) 流行性耳 腺炎。 ふく )。1回 2回)
種混合。 期:1回 2回 3回 追加) タウ ス
麻疹･風疹。ＭＲ)。1回 2回) Ｇ
ン エンザ。直近 月) 他。 )
他健康
留意点
児童
状況
周
産
期
育
状
況
* 記 可能 時期 記入し く さい
