全文
様式第5 号 ( 第 6 条関係 )
農 業 集 落 排 水 事 業 受 益 者 変 更 届
平成 年 月 日
三 原 市 長 様
住 所
申 請 者 氏 名
電話番号
農業集落排水事業受益者に下記のとおり異動があったので，三原市農業集落排水事業分担金条例施 行規則第6 条第 1 項の規定により届け出ます。
記
家屋の所在
地 三原市大和町 番地 旧 受 益 者
( 代表者 )
住 所
氏 名 電話番号
新 受 益 者 (2 人 以 上 の場合は，代 表 者 を 選 ぶ こと。 )
代表 者 住 所 氏 名
変 更 理 由 決定理由
※上記申請に基づき，下記のとおり決定する。 ( 伺い )
決 定 事 項 □承認する。 □承認しない。
決
裁
市 長
( 注 ) 太枠の個所は，記入しないでください。
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