支部コード
現 住 所 所属支部名 コード
赤平市・旭川市・名寄市・留萌市・歌志内市・芦別市・富 良野市・士別市・稚内市・砂川市・滝川市・深川市・雨竜郡・ 礼文郡・利尻郡・天塩郡・宗谷郡・枝幸郡・苫前郡・留萌郡・ 増毛郡・勇払郡（占冠村のみ）・中川郡（音威子府村・中 川町・美深町のみ）・上川郡（清水町・新得町を除く）・空 知郡（中富良野町・上富良野町・南富良野町のみ）
北 北 海 道 支 部 011
北見市・網走市・釧路市・根室市・帯広市・紋別市・紋別郡・ 常呂郡・足寄郡・河東郡・河西郡・川上郡・広尾郡・十勝郡・ 白糠郡・阿寒郡・厚岸郡・網走郡・目梨郡・標津郡・野付郡・ 斜里郡・釧路郡・上川郡（清水町・新得町のみ）・中川郡（音 威子府町・中川町・美深町を除く）
東 北 海 道 支 部 012
札幌市・小樽市・函館市・室蘭市・石狩市・苫小牧市・岩 見沢市・江別市・千歳市・三笠市・美唄市・夕張市・恵庭市・ 登別市・伊達市・北広島市・北斗市・白老郡・余市郡・積丹郡・ 古平郡・古宇郡・岩内郡・虻田郡・有珠郡・磯谷郡・寿都郡・ 島牧郡・奥尻郡・山越郡・久遠郡・爾志郡・亀田郡・上磯郡・ 松前郡・幌泉郡・様似郡・浦河郡・日高郡・新冠郡・沙流郡・ 夕張郡・樺戸郡・茅部郡・檜山郡・瀬棚郡・空知郡（中富 良野町・上富良野町・南富良野町を除く）・勇払郡（占冠村 を除く）・石狩郡・二海郡
南 北 海 道 支 部 013
青森県・岩手県 奥 羽 支 部 021 宮城県・福島県 東 北 支 部 041 秋田県・山形県 出 羽 路 支 部 051 栃木県・群馬県・埼玉県 北 関 東 支 部 091 千葉県・茨城県 常 総 支 部 121 東京都・山梨県 東 京・ 山 梨 支 部 131 神奈川県 神 奈 川 支 部 141
新潟県 新 潟 支 部 151
富山県 富 山 支 部 161
石川県 石 川 支 部 171
福井県 福 井 支 部 181
長野県 長 野 支 部 201
岐阜県 岐 阜 支 部 211
静岡県 静 岡 支 部 221
愛知県 愛 知 支 部 231
三重県 三 重 支 部 241
滋賀県 滋 賀 支 部 251
亀岡市・南丹市・綾部市・福知山市・舞鶴市・宮津市・京
丹後市・船井郡・与謝郡 京 都 北 支 部 261 京都市・宇治市・城陽市・向日市・長岡京市・八幡市・京
田辺市・木津川市・久世郡・綴喜郡・相楽郡・乙訓郡 京 都 南 支 部 262 大阪府（泉南市・泉南郡・阪南市を除く） 大 阪 支 部 271 神戸市・西宮市・芦屋市・尼崎市・伊丹市・川西市・宝塚市・
三木市・三田市・篠山市・丹波市・川辺郡 神 戸・ 丹 波 支 部 281 明石市・洲本市・加古川市・高砂市・小野市・淡路市・南
あわじ市・加古郡 明石・加古川支部 282 姫路市・相生市・赤穂市・たつの市・西脇市・加西市・養父市・
豊岡市・宍粟市・朝来市・加東市・赤穂郡・揖保郡・佐用郡・
神崎郡・多可郡・美方郡 姫路・和田山支部 285
奈良県 奈 良 支 部 291
和歌山県・大阪府（泉南市・泉南郡・阪南市） 和 歌 山 支 部 301
鳥取県 鳥 取 支 部 311
島根県 島 根 支 部 321
岡山県 岡 山 支 部 331
広島県 広 島 支 部 341
山口県 山 口 支 部 351
徳島県 徳 島 支 部 361
香川県 香 川 支 部 371
愛媛県 愛 媛 支 部 381
高知県 高 知 支 部 391
福岡県 福 岡 支 部 401
佐賀県 佐 賀 支 部 411
長崎県 長 崎 支 部 421
熊本県 熊 本 支 部 431
大分県 大 分 支 部 441
宮崎県 宮 崎 支 部 451
鹿児島県 鹿 児 島 支 部 461
沖縄県 沖 縄 支 部 471
〔例〕
京都市在住の場合…… ※支部コードは現住所で記入してください。 本籍地ではありません。
2 6 2
本籍コード
都道府県 コード
北海道 01 青 森 02 岩 手 03 宮 城 04 秋 田 05 山 形 06 福 島 07 茨 城 08 栃 木 09 群 馬 10 埼 玉 11 千 葉 12 東 京 13 神奈川 14 新 潟 15 富 山 16 石 川 17 福 井 18 山 梨 19 長 野 20 岐 阜 21 静 岡 22 愛 知 23 三 重 24 滋 賀 25 京 都 26 大 阪 27 兵 庫 28 奈 良 29 和歌山 30 鳥 取 31 島 根 32 岡 山 33 広 島 34 山 口 35 徳 島 36 香 川 37 愛 媛 38 高 知 39 福 岡 40 佐 賀 41 長 崎 42 熊 本 43 大 分 44 宮 崎 45 鹿児島 46 沖 縄 47 外 国 48
職種コード
現在の職業を記入してください。職 種 コード
） む 含 師 講 （ 員
教 小学校教員中学校教員 1112
高等学校教員 13 幼稚園教員 14 特別支援学校教員 15 その他学校教員 16
） く 除 は 員 教 （ 員 務
公 国家公務員 21 地方公務員 22
その他
（外国領事館等）の公務員 23
祉 福 会
社 医療・保健従事者保育園従事者 3132
社会福祉施設従事者 33 その他（経営者を含む） 34
員 社 会
事務職 41 営業職 42 専門職 43 その他 44
他 の
そ 個人営業 51
自由業 52 団体職員 53
職
無 主婦 61
無職（学生含む） 62 その他 71
〔例〕
本籍地が大阪の場合……
2 7
〔例〕小学校教員……… 会社員で営業職………… アルバイト……… 無職………
1 1
4 2
6 2
6 2
付Q-01
大学院（修士課程）
・裏面証明書名横に「＊」のある証明書は，英文での証明書の発行が可能です。手数料は和文の証明書と同額です。
「証明書交付願」に氏名のスペルをName欄に必ず記入し，「交付申込証明書」欄に証明書名とあわせて「英文」と
単位認定日以降発行可能
修了証明書／修了見込証明書 ＊
資格取得証明書／資格取得見込証明書
臨床心理士受験申請資格証明書
500
円
修了証明書・科目履修証明書（公認心理師用）
＊
単位認定日以降発行可能
日本学生支援機構の
『返還のてびき』巻末綴込の
／
教育学研究科臨床心理学専攻のみ発行 所定用紙を送付すること
