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別紙様式4 平成30年度 介護職員処遇改善加算計画書の提出について 高知市公式ホームページ

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別紙様式4

特別な事情に係る届出書(平成

30

年度)

事業所等情報

事業者・開設者

フリガナ 名称

事業所等の名称

フリガナ

提供する サービス 名称

1.事業の継続を図るために、介護職員の賃金水準を引き下げる必要がある状況について

当該事業所を含む当該法人の収支(介護事業に限る。)について、サービス利用者数の大幅な減少などにより経営 が悪化し、一定期間にわたり収支が赤字である、資金繰りに支障が生じるなどの状況について記載

※ 当該状況を把握できる書類を提出し、代替することも可。

2.賃金水準の引下げの内容

3.経営及び賃金水準の改善の見込み

※ 経営及び賃金水準の改善に係る計画等を提出し、代替することも可。

4.賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等について

労使の合意の時期及び方法等について記載

平成  年  月  日  (法 人 名)

(代表者名)      印

参照

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