太線枠内 必 記入 く い 印鑑 不要
住 所
フ リ ガ ナ
氏
生 日
７５歳以 高齢者 世帯
身体 害者手帳 交付 受け い
療育手帳 手帳 交付 受け い 精神 害者保健福祉手帳 交付 受け い
そ 他 支援 必要 事由［ ］
電話番号
意 あ 住 い 区域 以 地域支援者 あ 情報 共
氏 申請者 関係
住 所
電話番号 自宅 携帯 事業所
自治会 市 簿 管理 関 協定 締結 い 自治会 限 担当民生委員 児童委員 狭山市消防団分団 狭山警察署 狭山消防署 地域包括支援センタ 狭山市社会福祉協議会
※ 意 意思 つい 変更 申出 い限 自動
※ 詳細 要援護者情報 作成 地域支援者 訪問調査 行う場合 あ そ 協力く い
本人 直筆 い場合 未成 場合 代理 方 署 以 願い 代理人 氏 及び 柄等 つい 簿 載
本人
福祉施設等 入所 い
福祉施設等 入所 い 既 支援 受け 環境 あ 方 チェック く い 意者 簿 載
成 日 氏
※ 意等 無 つい い チェック い い場合 意 簿 載
意 チェック つけ 方 記内容 記入 く い
支 援 必 要 事 由
要介護状態区分 要介護１以
ＦＡＸ番号
狭山市災害時要援護者 簿 意者 簿
載 意確認書 新規 変更
性別 男 女
● 意 地域支援者 災害 生時 避難行動 支援 受け 可能性 高
● 意 災害時 避難行動 支援 必 保証 あ
●地域支援者 法的 責任や義務 負う あ
記 内容 理解 災害 生時 避難支援 受け 私 届け出 個人情報 住所 氏 生 日 連絡先 事由等 災害時要援護者 簿 意者 簿 載 記 地域 支援者 提供
