保有個人情報開示請求書 個人情報保護制度 | いわき市役所

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全文

(1)

第6号様式 第8条関係

保 個 人 情 報 開 示 請 求 書

年 日

実施機関名 様

住所 所在地 請求者 氏名 名称及び代表者氏名 電 番号 注意 太枠 中 け記入し く さい

□ あ 欄 当す 箇所 レ印を付け く さい

開 示 請 求 係 保 個 人 情 報 記 録 さ い 行 政 情 報

名 称 又 内 容

開示請求 係 保 個人情報 記録さ い 行政情報を 作 成 し 又 取 得 し 年 度

年度

開 示 請 求 係 保 個 人 情 報 区 分

□保 特定個人情報 個人番号を含 保 個人情報 □そ 他

求 開 示 実 施 方 法 □閲覧 □写し 交付 □聴取 □視聴 □複写し 交付

本人 状況等 代理人等 請求す 場合

記入し く さい

本 人 氏 名

本 人 住 所

電 番号 本人 代わっ

開示請求す 者 区 分

□法定代理人 本人 □未成年者 □成年被後見人 □疾病等 よ 開示請求 い本人 代理人 □任意代理人 保 特定個人情報 開示請求 限 □相続人等

請 求 者 確 認 □運転免許証 □旅券 □そ 他

代 理 人 等 資 格 確 認

□委任状 □印鑑登録証明書

□本人 運転免許証等 写し □本人 診断書 □戸籍謄本 □そ 他

備考

請求者 本人 あ 場合 運転免許証そ 他 本人 あ こ を確認 書 類を職員 提示し 又 提出し く さい

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参照

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