様 Ｂ 式
特 制用般一（書請申縮短の間期限施実び及出届）更変（設新場工） 定
年 月 日
（ 先）上越市長 宛
者 出印 届
者当担（ ）
電話（ ） （ ） 番
工 6 条 1 項 7 条 1 項 8 条 1 第法第地立第 場 第 （ 第 、 第
項 48 年 108 立改第律工場和昭（律法るす正を地部の律法るす関に等査調の一 、 法
号 3 条 1 「一以下第則附。）うい」法正改部と 。 第
項）の規定により、特定工場の新設（変更）について、次のとおり届け出るとともに工場立地法第11条第1
項 期間の短縮方を申請します。 の
１ 特
定 場の設置の場所 工
氏名又は名称及び住所並びに 法
３ 特 ㎡ 工場の敷地面積 定
４ 特 ㎡ 工場の建築面積 定
５ 特 別 おと１の積面の設施産生るけおに場工り 定 紙
６ 特 別 おとの２置配び及積面の設施境環び及地緑るけおに場工り 定 紙
７ 工
業 別 のび工業団地境環面施設の配置積及のに地の面積並設び工業団地共通施 団 ３のとおり 紙
８ 隣 別 担び届出者が負るす費用４のとお及額総担緑地等の面積及び配置並びに負り 接 紙
９ 特
定 め定予の始開の事工のたの）更変（設新の場日 工
造 平 工事等 成
成 年 月 日
施 平 の設置工事 設
成 年 月 日
※ ※ 理 番 号 整
備 考
※
※
備 ※印 載とこいなしは、記に欄１ 。 考 の
特 定 工 場 の 設 置 の 場 所 が 工 業 団 地
に をとしない場合は８欄除よく。）に記載することうけ。、工しない場合は７欄を業受集合地特例の適用を 属
。 ） に 記 載 す る と と も に
、 のは、変更前及び変更後内い容を対照させることてつ。８欄から６欄まで及び欄にのうち変更のある欄 ２
９ 欄 に 記 載 す る と と も に 、 ２ 欄 か ら
６ 対び変更後の内容を照前させて記載すること及更。変まで及び８欄のうち更、変のある欄については 欄
あ っ て は 造 成 工 事 等 の 欄 に 、 生 産 施 設 、 緑 地 等
の 当の欄に、それぞれ該す工る日を記載すること事置。う設の設置工事を行場設合にあっては施設の 施
