別記様式(第3条関係 )
上越市工場等設置資金借入申込書
平成 年 月 日 奨 励 企 業 名
所 在 地
氏 名
(法人の場合代表者) ㊞
電 話 番 号 資 本 金
創 立 年 月
従 業 員 数 常時雇用者 男 女
業 種
借 入 額 円 期 間 か月
返 済 方 法 据置 か月 ・ 返済 月賦
一時 か月
更 新 す る 工 場 等 新 設 、 増 設 又 は
所 在 地
面 積 土地 ㎡ 工場 ㎡ 建 設 費 土地 千円 建物設備等 千円 建 設 期 間 着工予定 平成 年 月 ・ 完了予定 平成 年 月
事 業 開 始 予 定 平成 年 月 日
当 該 工 場 等 付 近
図
生 産 品 目 ・ 取 引 先
具体的に
支 社 ( 店 ) 、 工 場等の名称及び所在 地
※ 事 業 開 始 年 月 日
※ 審 査 年 月 日 ※ 金 融 機 関
名
(注) 1 見積書等を添付すること。 2 ※印欄は記入しないこと。
資金計 画 資金合計
自 己 調 達 金 額 借 入 予 定 先 金 額
市 工 場 等 設 置 資 金 円
申込人の収入支 出 (最近1年間の月平均)
収 入 支 出
売 上 高 円 摘要 仕 入 高 円 摘要
工 賃 収 入 工 賃 支 払
そ の 他 収 入 営 業 費
掛金積立金等
そ の 他 支 出
計 計
申込人の資産負 債 ( 年 月 日現在)
資 産 負 債
現 金 預 金 円 摘要 買 掛 金 円 摘要
売 掛 金 借 入 金
商 品 原 料
機 械 器 具 等
土 地 家 屋 そ の 他
そ の 他
計 計
（上越市暴力団の排除の推進に関する条例に基づく暴力団の排除のための誓約 )
(1)資金を暴力団の活動に使用しません。
(2)資金の使用により暴力団に対し利益を供与することはありません。
(3)(1)又は(2)に反する場合は、融資を受けた資金を返還することを承諾します。
□上記について誓約します。（□にレ点を記入してください。）
