第1号様式(第4条関係)
特定施設設置(使用・変更)届出書
年 月 日
( あて先) 上越市長
住所
(法人にあっては所在地) 上越市○ ○ １−１−１ 届出者 ○ ○ ○ ○
氏名
法 人 に あ っ て は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名
㈲○ ○ 自動車工業 代表取締役○ ○ ○
電話 ○ ○ ○−○ ○ ○○
次のとおり特定施設の設置(使用・変更)について届け出ます。
工 場 等 の 名 称 高田工場 ※ 整理 番 号
工 場 等 の 所 在 地 上越市○ ○ 123 ※ 受理年月日 年 月 日
施 設 の 種 類
塗装の用に供する 施設
施 設 の 構 造
施 設 の使 用の 方 法
大 気 の 汚 染 等 の 防 止 の 方法
別紙 のとおり
※ 備 考
備考
1 ※ 印欄は、記載しないでください。
2 施設の種類の欄は、上越市生活環境の保全等に関する条例施行規則別表に掲げる 名称を記載してください。
3 変更の届出の場合は、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照 させて記載してください。
4 添付書類
記入例
2 悪臭に係る施設(飼養施設を除く｡)の構造及び使用の方法並びに悪臭の防止の方法
施 設 の 種 類 塗装施設 乾燥施設
設 置 年 月 日 平成○ 年○ 月○ 日 平成○ 年○ 月○ 日
工 事 着 手 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日
型 式 手動吹付（ブース有） 赤外線ランプ式
規 模 又 は 能 力 ○ ○ ㍑／ｈ ○ ○ ○ Kcal／ｈ 1 日 の 使 用 時 間 9：00∼17：00 9：00∼17：00 1 月 当 た り の 使
用日数 ２０日 ２０日
生 産 品 目 自動車塗装 自動車塗装
1 月 当 た り の 平
均生産量 ５０台（部分塗装含む） ５０台（部分塗装含む）
施
設
の
構
造
及
び
使
用
の
方
法
原 材 料 の 種 類 及 び 1 月 当 た り の 平 均 使用量
（塗料の種類、月間平均 使用量などを記入）
悪 臭 の 防 止 の 方 法 （悪臭の防止の方法を記入）（悪臭の防止の方法を記入）
煙 突 そ の 他 の 気 体 排 出 口 の 設置状況
（排気筒の方式などを記入）（排気筒の方式などを記入）
排 出 口 の 実 高 さ 及 び 口 径 (m)
高さ：○ ｍ 口径：○ ｍ
高さ：○ ｍ 口径：○ ｍ
施設の設置場所及び配置図 添付第 図のとおり 備考
1 設置の届出の場合は工事着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用の 届出の場合は設置年月日の欄に、変更の届出の場合は設置年月日、工事着手予定年 月日及び使用開始予定年月日の欄に、それぞれ記載してください。
2 施設及び悪臭の防止のための施設の構造概要図を添付してください。 3 付近の見取図を添付してください。
