廃棄
成 日 譲渡 第二種 乙 . 9L以下
転出 第二種 . 5L以下
盗難 紛失 そ 他
〒
種 別
原動機付自転車 小型特殊自動車
車 台 番 号
第一種 . 5L以下 農耕作業用
主た 置場
．左記所 者 住所又 所在地と
盗 難 届 出
届出 日
型式認 番号
． イ．盗難 ロ．紛失 ．破損 ．そ 他
警察署 交番 駐在所
成 日
㊞
電話番号
．
廃 車 日 標 識 番 号
成 日
被害 日 成 日
住 所 又 所 在 地
明大 昭 日
生 日
住 所 又 所在地
廃 車 告 理
軽自動車税廃車 告書兼標識返納書
原動機付自転車 小型特殊自動車
明大 昭 日
㊞
電話番号
〒
使 用 者
先 安曇 市長
納 税 義 務 者
届 出 者
生 日
フリ 氏
又 称 所
者 住 所
又 所在地
フリ 氏
又 称
電話番号 フリ 氏
又 称
ぎ とお 告及び標識 返納を ま
原動機 型式番号 そ 他
届出警察署
受 理 番 号
型 式
車 型式及び 式
総排気 又 格出力
．無
標識返納が い場合 そ 理
具体的 ： 標識返納 無
受 付 印
入力者 確認者
免許証 イ ン ス ト 健康保険証学生証 社員証 そ 他
窓口 来 た方 本人確認をおこ ていま
－
－
L kW
第 三 十 四 号 様 式
cc
