注 意
申請 必要 あ 主治医 先生やケアマネ ャ 等 相談く い
申請 望ま い 思わ ま 介護保険担当窓口 相談く い
※
家族ま
本人
記入 上 申請書 一緒
提出く
い
□ 自宅 住所地 □ 入院中 ： 医療機関
退院予定あ 月 日頃
□ 施設入所中 ： 施設
退所予定あ 月 日頃
□ そ 他
調査 都合 悪い曜日 時間帯 あ 場合 当欄 ×印を記入 く い ※ 調査時間 時間程度
午前 午後 午前 午後 午前 午後 午前 午後 午前 午後
□
※ 席者 つい 記入を 願い ま 家族 親族 本人 状態や介護状況を く知 方 席を 願い ま
※ 意見書 係 書類 週間程 主治医 先生 手元 届 ま 本人や 家族 も主治医 先生 依頼 も 介護 要 手間等を伝えま う 調査 席者
主治医 意見 書 つい
フ リ ガ ナ
被保険者 関係
□ 定期受診中 次回受診 月 日頃 □ 定期受診
自宅 勤務先 そ 他
携帯電 日中 連絡先
電
□ 入院中 席者氏
現在 心身状況や注意点 調査員へ伝え い あ 書 く い
う 介護保険サ ビ を必要 い わ 範囲 書 く い
いつ も い
☆ 医療機関入院中 方 く退院や施設入所等介護保険サ ビ 利用予定 い方
☆ 身 回 自分 出来 方 現在サ ビ 利用 い方 利用を希望 時
要介護・要支援認定申請をさ
方への確認事項
□ 左記 調整 必要 調査場所
被保険者 調査対象者 氏
調査時間 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日
