新城市 護予防 日常生活支援総合事業実施要綱
趣
第 条 要綱 定 あ ほ 新城市 行う 護保険法 成 法 第 号 法 いう 第 条 第 項 規定 護予防 日常生活支援総合 事業 総合事業 いう 実施 関 必要 事項 定
事業 目的
第 条 総合事業 新城市 中心 地域 実情 応 民等 多様 主体 参 多様 サ ビ 充実 地域 支え合い 体制 く 推逭 法第 条 第 項 規定 被保険者 対 効果的 効率的 支援等 可能
目的
用語 定義
第 条 要綱 用語 定義 要綱 い 定 ほ 法 護保険法 施行規則 成 厚生省 第 号 省 いう 地域支援事業実施要綱 成 日老 第 号厚生労働省老健局長通知 地域支援事業 実施 い 紙 び 護予防 日常生活支援総合事業 適 効 実施 図 指針 成 厚生労働省告示第 号 例
事業 容
第 条 新城市長 総合事業 掲 事業又 サ ビ 行う 護予防 生活支援サ ビ 事業 第 号事業 いう 訪問型サ ビ 第 号訪問事業
護予防訪問サ ビ 護予防訪問 護 相当 広域型訪問サ ビ
護予防訪問 護 係 基準 緩和 基準 地域型訪問サ ビ
償 無償 テ 等 提供 民主体 支援
短期集中訪問サ ビ
保健 療 専門職 提供 ～ 短期間 行わ サ ビ 移動支援訪問サ ビ
護予防 生活支援サ ビ 事業 一体的 行わ 移動支援や移送前 生活支援 通所型サ ビ 第 号通所事業
護予防通所 護 係 基準 緩和 基準 地域型通所サ ビ
償 無償 テ 等 提供 民主体 支援
短期集中通所サ ビ
保健 療 専門職 提供 ～ 短期間 行わ サ ビ
他生活支援サ ビ 第 号生活支援事業 護予防 第 号 護予防支援事業 一般 護予防事業
護予防把握事業 護予防普 啓 事業 地域 護予防活動支援事業 一般 護予防事業評価事業
地域 ビ テ ョ 活動支援事業
事業 実施方法
第 条 総合事業 実施主体 新城市 掲 事業 法第 条 基 い 新城市長 指定 者 指定事業者 いう び新城市長 定 要領 従い 録 者 基準 当居宅サ ビ 事業者 いう 実施
護予防訪問サ ビ 広域型訪問サ ビ
護予防通所サ ビ 広域型通所サ ビ
掲 事業 全部又 一部 法第 条 第 項 基 適 事業 実施
認 者 者 いう 委 実施
護予防 事業
地域型訪問サ ビ 地域型通所サ ビ 短期集中通所サ ビ 一般 護予防事業
事業 利用対象者
第 条 第 条第 号 掲 事業 利用対象者 い 当 者 省 第 条 第 号 規定 居宅要支援被保険者
省 第 条 第 号 規定 第 号被保険者 事業対象者 いう
第 号 護予防支援 届出
第 条 第 号 護予防支援 う 事業 利用対象者 護予防
新城市長 前項 規定 届出 あ 護予防 行う地域包括支援 セ タ 称 当 被保険者 被保険者証 載 返付
事業対象者 第 項 届出 行 場合 新城市長 前項 事項 他 掲 事項 当 被保険者 被保険者証 載 返付
事業対象者 あ
基本チ ッ 様式第 号 用い 定 事業対象者 定 いう 実施 日
第 号事業 利用 期間 事業対象者 効期間 いう
事業対象者 第 号事業 利用
第 条 事業対象者 事業対象者 定実施日 第 号事業 利用
事業対象者 定実施日 要 護 支援 認定 効期間 認定 効期間 いう あ 場合 認定 効期間 満了日 翌日 第 号事業 利用
認定 効期間 日 超え 存 い 場合 事業対象者 定 実施 い
前項 規定 適用 事業対象者 効期間 条 規定 条 規定中 事業対象者 定実施日 あ 認定 効期間 満了日 翌日 読 替え 適用
事業対象者 効期間
第 条 事業対象者 効期間 事業対象者 定実施日 間 事業対象 者 定実施日 初日 い場合 あ 当 実施日 属 翌 初日 起算
前項 規定 わ 第 条第 項各号 当 当 日 前日 効期間 満了
事業対象者 効期間 更新
第 条 事業対象者 事業対象者 効期間 終了 日 日前 当 効期間 終
了 日 間 再 事業対象者 定 当 効期間 更新
前項 更新 行 場合 事業対象者 効期間 前条 規定 条 規定中 事業対象 者 定実施日 あ 事業対象者 効期間 満了日 翌日 読 替え 適用
事業対象者 資格 喪失
第 条 事業対象者 い 当 場合 資格 喪失
法第 条第 項 規定 要 護認定又 法第 条第 項 規定 要支援認定
指定事業者 指定基準
第 条 指定事業者 掲 サ ビ 応 基準 従い事業 行う 護予防訪問サ ビ
護保険法施行規則等 一部 改 省 成 厚生労働省 第 号 附則第 条
第 号 く 第 条第 号 規定 効力 指定 護予防サ
ビ 等 事業 人員 設備 び運営並び 指定 護予防サ ビ 等 係 護予防
効果的 支援 方法 関 基準 成 厚生労働省 第 号 指定 護予防 サ ビ 等基準 いう 規定 護予防訪問 護 係 基準 例 基準
掲 録 保存期間 い 当 各号 定 日 間 サ ビ 要 費用 請 び 領 係 録 当 費用 領 日
指定 護予防サ ビ 等基準第 条第 項 規定 完結 日 広域型訪問サ ビ
新城市長 定 基準 護予防通所サ ビ
指定 護予防サ ビ 等基準 規定 護予防通所 護 係 基準 例 基準 掲 録 保存期間 い 当 各号 定 日 間 サ ビ 要 費用 請 び 領 係 録 当 費用 領 日
指定 護予防サ ビ 等基準第 条第 項 規定 完結 日 広域型通所サ ビ
新城市長 定 基準
指定事業者 指定 申請
第 条 法第 条 第 項 規定 指定事業者 指定 申請 指定申請書
様式第 号 行う 地域 療 び 護 総合的 確保
推逭 関係法 整備等 関 法 成 法 第 号 附則第 条 規
定 指定 者 指定事業者 いう い 不要
新城市長 前項 規定 申請 基 指定事業者 指定 当 指定 者 対 指定通知書 様式第 号 通知
指定事業者 指定 更新 申請
第 条 法第 条 第 項 規定 指定事業者 指定 更新 申請 指定 更新申請書 様式第 号 行う
指定事業者 指定 効期間
第 条 指定事業者 指定 効期間 当 指定 日 間
前項 規定 わ 第 条第 項 規定 申請者又 指定事業者 一所 地 一体的 運営 事業所 い 既 訪問 護 通所 護又 地域密着型通所 護 訪 問 護等 いう 指定 い 場合 指定 申請時又 指定 更新 申請時 い
当 申請者又 指定事業者 申 出 指定事業者 指定 効期間 訪問 護等 指定 効期間 満了 日
指定事業者 指定 変更等 届出
第 条 指定事業者 指定 事項 変更 あ 当 変更 あ 日 日 変更届出書 様式第 号 新城市長 届 出 い
指定事業者 事業 廃 又 休 う 廃 又 休 日 前 廃 休 届出書 様式第 号 新城市長 届 出 い
指定事業者 休 事業 再開 当 再開 日 日 再開届 出書 様式第 号 新城市長 届 出 い
指 び監査
第 条 新城市長 総合事業 適 効 実施 指定事業者 対 指 び 監査 行う
指定事業者 指定 消 等
第 条 新城市長 法第 条 規定 指定事業者 指定 消 又 期間 定 指定事業者 指定 全部 く 一部 効力 停 指定 消 効力停 通知書 様式第 号 当 指定事業者 通知
事務 委
第 条 掲 事業 指定訪問 通所事業 いう 係 法第 条 第 項 規定 審査 び支払い 関 事務 愛知 国民健康保険団体連合会 委
護予防訪問サ ビ 広域型訪問サ ビ
護予防通所サ ビ 広域型通所サ ビ
護予防
事業対象者 定 係 事務 地域包括支援セ タ 委
指定訪問 通所事業 要 費用
単 数 乗 算定
前項 規定 算定 場合 い 当 未満 端数 あ 端数 金 捨 計算
指定訪問 通所事業 要 費用 支給
第 条 指定訪問 通所事業 要 費用 支給 い
指定訪問 通所事業 係 第 号事業支給費 前条 規定 算定 費用 当 現 当 事業 サ ビ 要 費用 超え 当 事業 サ ビ
要 費用 相当
法第 条 本文 規定 政 定 あ 居宅要支援被保険者等 係 第 号事業支給費 い 前項 規定 適用 場合 い 前項中
あ
指定訪問 通所事業 係 費用 支給限
第 条 前条 規定 指定訪問 通所 護 係 費用 支給限 法第 条第 項 規定 例
前項 規定 第 条第 号 規定 事業対象者 適用 場合 い 護予防サ ビ 費等 支給限 基準 相当 単 数 居宅 護サ ビ 費等 支給限 基準 び 護予防サ ビ 費等 支給限 基準 成 厚生省告示第 号 第 号 規 定 単 数
居宅要支援被保険者 指定訪問 通所事業 び 護予防サ ビ 等 護予防サ ビ び 地域密着型 護予防サ ビ いう 条 い 利用 指定訪問 通所事業 支給 び 護予防サ ビ 等 支給 合計 第 項 限 超え
い
高 護予防サ ビ 費相当 支給
第 条 新城市長 指定訪問 通所事業 利用 生 利用者 担 著 く高 あ 法第 条 規定 高 護予防サ ビ 費 相当 支給
高 療合算 護予防サ ビ 費相当 支給
第 条 新城市長 指定訪問 通所事業 利用 生 利用者 担 び 療保険 自 己 担 合算 著 く高 あ 法第 条 規定 高 療合算 護予防サ ビ 費 相当 支給
他
附 則
要綱 成 日 施行 要綱 施行 い 必要 準
備行為 要綱 施行日 前 い 出来
附 則
要綱 成 日 施行 要綱 施行 い 必要 準備
表 第 条関係
サ ビ 種類 単 単価
護予防訪問サ ビ
厚生労働大臣 定 単 単価 成 厚生労働省告示 第 号 単価告示 いう 規定
新城市 地域 訪問 護 割合 乗 得 広域型訪問サ ビ
護予防通所サ ビ 単価告示 規定 新城市 地域 通所
添 第 条関係
護予防訪問サ ビ 広域型訪問サ ビ 護予防通所サ ビ 広域型通所サ ビ
掲 費用 算定 当 費用 算定 あ
掲 他 指定 護予防サ ビ 要 費用 算定 関 基準 成 厚生労働 省告示第 号 び指定 護予防サ ビ 要 費用 算定 関 基準 制定 伴
う実施 留意事項 い 成 日老計 第 号 老振 第
号 老老 第 号 厚生労働省老健局計 振興 老人保健課長連 通 知 準
護予防訪問サ ビ
護予防訪問サ ビ 費
逬 回 護予防訪問サ ビ 必要 事業対象者 要支援 認定者 対
護予防訪問サ ビ 行 場合 単 算定
ロ 護予防訪問サ ビ 費
逬 回 護予防訪問サ ビ 必要 事業対象者 要支援 認定者 対
護予防訪問サ ビ 行 場合 単 算定
護予防訪問サ ビ 費
逬 回 超え 程 護予防訪問サ ビ 必要 要支援 認定者 対
護予防訪問サ ビ 行 場合 単 算定
注 い 護職員初任者研修課程 修了 サ ビ 提供責任者 配置 い 場合 所定単 数 相当 単 数 算定
注 い 事業所 一建物 利用者又 外 一建物 利用者 人 サ ビ 行う場合 所定単 数 相当 単 数 算定
初回加算
過去 間 暦 当 護予防訪問サ ビ 事業所 護予防訪問サ ビ 提供 い い利用者 対 護予防訪問サ ビ 計 作成 サ ビ 提供責任者 初回 く 初回 護予防訪問サ ビ 行 日 属 護予防訪問サ ビ
行 場合又 当 護予防訪問サ ビ 事業所 他 訪問 護員等 初回 く 初回 護予防訪問サ ビ 行 日 属 護予防訪問サ ビ 行 際 サ ビ 提供責任者 行 場合 初回 護予防訪問サ ビ 行
単 所定単 数 加算
生活機能向 連携加算
防訪問サ ビ 計 作成 場合 あ 当 理学療法士 作業療法士又 言語聴覚 士 連携 当 護予防訪問サ ビ 計 基 く 護予防訪問サ ビ 行 場 合 初回 当 護予防訪問サ ビ わ 日 属 降 間
単 所定単 数 加算
特 地域加算 支給限 管理 対象外
厚生労働大臣 定 地域 所 指定事業者 事務所 一部 使用 事務所 当 地域 所 い場合 当 事務所 除く 又 一部 使用 事務所 訪問 護員等 護予防訪問サ ビ 行 場合 所定単 数
相当 単 数 所定単 数 加算
中山間地域 規模事業所加算 支給限 管理 対象外
厚生労働大臣 定 地域 所 厚生労働大臣 定 施設基準 適合 指定事業者 事務所 一部 使用 事務所 当 地域 所 い場合 当 事務所 除く 又 一部 使用 事務所 訪問 護員等 護予防訪問サ
ビ 行 場合 所定単 数 相当 単 数 所定単 数 加算
チ 中山間地域 居 者 サ ビ 提供加算 支給限 管理 対象外
指定事業者 訪問 護員等 厚生労働大臣 定 地域 居 い 利用者 対 通常 事業 実施地域 指定居宅サ ビ 基準第 条第 号 規定 通常 事業 実施地域 いう 越え 護予防訪問サ ビ 行 場合 所定単 数
相当 単 数 所定単 数 加算
護職員処遇改善加算
厚生労働大臣 定 基準 成 日厚生労働省告示第 号 適合 い 護職員 賃金 改善等 実施 い 新城市長 届 出 指定 護予 防訪問サ ビ 事業所 利用者 対 護予防訪問サ ビ 行 場合 当 基準
掲 従い 成 日 間 掲 単 数 所定単 数 加
算 掲 い 加算 算定 い 場合 い 掲
他 加算 算定 い
護職員処遇改善加算
チ 算定 単 数 相当 単 数
護職員処遇改善加算
チ 算定 単 数 相当 単 数
護職員処遇改善加算
チ 算定 単 数 相当 単 数
護職員処遇改善加算
算定 単 数 相当 単 数
算定 単 数 相当 単 数
広域型訪問サ ビ
広域型訪問サ ビ 費
逬 回 広域型訪問サ ビ 必要 事業対象者 要支援 認定者 対
広域型訪問サ ビ 行 場合 単 算定
ロ 広域型訪問サ ビ 費
逬 回 広域型訪問サ ビ 必要 事業対象者 要支援 認定者 対 広域型訪問サ ビ 行 場合 , 単 算定
注 ロ い 訪問 護 び 護予防訪問サ ビ 一体的 サ ビ 提供 場合 い 護職員初任者研修課程 修了 サ ビ 提供責任者 配置 い 場合 所定単 数 相当 単 数 算定
注 い 事業所 一建物 利用者又 外 一建物 利用者 人 サ ビ 行う場合 所定単 数 相当 単 数 算定
初回加算
過去 間 暦 当 広域型訪問サ ビ 事業所 広域型訪問サ ビ 提供 い い利用者 対 広域型訪問サ ビ 計 作成 サ ビ 提供責任者 初回
く 初回 広域型訪問サ ビ 行 日 属 広域型訪問サ ビ 行 場合又 当 広域型訪問サ ビ 事業所 他 訪問 護員等 初回 く 初回 広 域型訪問サ ビ 行 日 属 広域型訪問サ ビ 行 際 サ ビ 提供 責任者 行 場合 初回 広域型訪問サ ビ 行 単 所定単 数
加算
特 地域加算 支給限 管理 対象外
厚生労働大臣 定 地域 所 指定事業者 事務所 一部 使用 事務所 当 地域 所 い場合 当 事務所 除く 又 一部 使用 事務所 訪問 護員等 広域型訪問サ ビ 行 場合 所定単 数
相当 単 数 所定単 数 加算
中山間地域 規模事業所加算 支給限 管理 対象外
厚生労働大臣 定 地域 所 厚生労働大臣 定 施設基準 適合 指定事業者 事務所 一部 使用 事務所 当 地域 所 い場合 当 事務所 除く 又 一部 使用 事務所 訪問 護員等 護予防訪問サ
中山間地域 居 者 サ ビ 提供加算 支給限 管理 対象外
指定事業者 訪問 護員等 厚生労働大臣 定 地域 居 い 利用者 対 通常 事業 実施地域 指定居宅サ ビ 基準第 条第 号 規定 通常 事業 実施地域 いう 越え 広域型訪問サ ビ 行 場合 所定単 数
相当 単 数 所定単 数 加算
護職員処遇改善加算
厚生労働大臣 定 基準 成 日厚生労働省告示第 号 適合 い 護職員 賃金 改善等 実施 い 新城市長 届 出 指定広域型 訪問サ ビ 事業所 利用者 対 広域型訪問サ ビ 行 場合 当 基準 掲
従い 成 日 間 掲 単 数 所定単 数 加算
掲 い 加算 算定 い 場合 い 掲 他
加算 算定 い
護職員処遇改善加算
チ 算定 単 数 相当 単 数
護職員処遇改善加算
チ 算定 単 数 相当 単 数
護職員処遇改善加算
チ 算定 単 数 相当 単 数
護職員処遇改善加算
算定 単 数 相当 単 数
護職員処遇改善加算
算定 単 数 相当 単 数
護予防通所サ ビ 護予防通所サ ビ 費
護予防通所サ ビ 必要 事業対象者 要支援 認定者 対 護予防通所
サ ビ 行 場合 単 算定
ロ 護予防通所サ ビ 費
護予防通所サ ビ 必要 要支援 認定者 対 護予防通所サ ビ
行 場合 単 算定
注 びロ い 利用者 数 利用定員 超え 場合 所定単 数 乗
注 びロ い 護 護職員 員数 基準 満 い場合 所定単 数 乗
注 びロ い 事業所 一建物 居 者又 一建物 利用 者 護
単 ロ 単
生活機能向 活動加算
掲 い 基準 適合 い 新城市長 届 出 利用者 生活機
能 向 目的 共通 課 複数 利用者 対 実施
日常生活 支援 活動 生活機能向 活動サ ビ いう
行 場合 単 所定単 数 加算 場合 い
中 利用者 対 運動器機能向 加算 栄養改善加算 口腔機能向 加算又 選 択的サ ビ 複数実施加算 い 算定 い 場合 算定 い
生活相談員 護職員 護職員 機能訓練指 員 他 護予防通所サ ビ 事業 所 護予防通所サ ビ 従業者 共 利用者 生活機能 向 目標 設定 護予防通所サ ビ 計 指定 護予防サ ビ 基準第 条第 号
規定 護予防通所 護計 いう 作成 い
護予防通所サ ビ 計 作成 び実施 い 利用者 生活機能 向 資 う複数 種類 生活機能向 活動サ ビ 項目 準備 項目 選 択 当 利用者 生活意欲 増逭 う利用者 援助 利用者 心身
状況 応 生活機能向 活動サ ビ 適 提供 い
利用者 対 生活機能向 活動サ ビ 逬 回 行 い
運動器機能向 加算
掲 い 基準 適合 い 新城市長 届 出 利用者 運動器 機能向 目的 個 的 実施 機能訓練 あ 利用者 心身 状態 維持
又 向 資 認 行 場合 単 所定単 数
加算
専 機能訓練指 員 職務 従事 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 護職 員 柔道整復師又 あ 摩 ッサ 指 師 注 い 理学療法士等
いう 配置 い
利用者 運動器 機能 利用開始時 把握 理学療法士等 護職員 生活相談員 他 職種 者 共 運動器機能向 計 作成 い
利用者 運動器機能向 計 従い理学療法士等 護職員 他 職種 者 運動器機能向 サ ビ 行 い 利用者 運動器 機能 定期的 録 い
利用者 運動器機能向 計 逭捗状況 定期的 評価 い
栄養改善加算
個 的 実施 栄養食事相談等 栄養管理 あ 利用者 心身 状態 維持
又 向 資 認 行 場合 単 所定単 数
加算
管理栄養士 配置 い
利用者 栄養状態 利用開始時 把握 管理栄養士 護職員 護職員 生活相 談員 他 職種 者 注 い 管理栄養士等 いう 共
利用者 摂食 嚥 機能 び食形態 配慮 栄養 計 作成 い
利用者 栄養 計 従い管理栄養士等 栄養改善サ ビ 行 い 利用者 栄養状態 定期的 録 い
利用者 栄養 計 逭捗状況 定期的 評価 い
口腔機能向 加算
掲 い 基準 適合 い 新城市長 届 出 口腔機能 い 利用者又 あ 利用者 対 当 利用者 口腔機能 向 目的
個 的 実施 口腔清掃 指 く 実施又 摂食 嚥 機能 関 訓練 指 く 実施 あ 利用者 心身 状態 維持又 向 資 認
行 場合 単 所定単 数 加算
言語聴覚士 歯科衛生士又 護職員 配置 い
利用者 口腔機能 利用開始時 把握 言語聴覚士 歯科衛生士 護職員 護 職員 生活相談員 他 職種 者 共 利用者 口腔機能改善管理指 計 作成 い
利用者 口腔機能改善管理指 計 従い言語聴覚士 歯科衛生士又 護職員 口腔機能向 サ ビ 行 い 利用者 口腔機能 定期的 録 い
利用者 口腔機能改善管理指 計 逭捗状況 定期的 評価 い
選択的サ ビ 複数実施加算
掲 い 基準 適合 い 新城市長 届 出 利用者 対 運動器機能向 サ ビ 栄養改善サ ビ 又 口腔機能向 サ ビ う 複数 サ ビ
実施 場合 単 所定単 数 加算 運動器機能
向 加算 栄養改善加算又 口腔機能向 加算 算定 い 場合 加算 算定 い チ い 加算 算定 い 場合 い 他方 加算 算定 い
運動器機能向 サ ビ 栄養改善サ ビ 又 口腔機能向 サ ビ 選択 的サ ビ う 種類 サ ビ 実施 い
利用者 護予防通所サ ビ 提供 日 い 当 利用者 対 選択
利用者 対 選択的サ ビ う い サ ビ 回 行 い
チ 選択的サ ビ 複数実施加算
掲 い 基準 適合 い 新城市長 届 出 利用者 対 運動器機能向 サ ビ 栄養改善サ ビ 並び 口腔機能向 サ ビ 実施 場合
単 所定単 数 加算 運動器機能向 加算 栄養改善加 算又 口腔機能向 加算 算定 い 場合 加算 算定 い チ い
加算 算定 い 場合 い 他方 加算 算定 い 利用者 対 選択的サ ビ う 種類 サ ビ 実施 い
利用者 護予防通所サ ビ 提供 日 い 当 利用者 対 選択
的サ ビ い
利用者 対 選択的サ ビ う い サ ビ 回 行 い
事業所評価加算
厚生労働大臣 定 基準 成 日厚生労働省告示第 号 適合 い 愛知 届 出 指定 護予防通所サ ビ 事業所 利用者 対 護 予防通所サ ビ 行 場合 単 所定単 数 加算
サ ビ 提供体制強化加算
掲 い 基準 適合 い 新城市長 届 出 利用者 対 護予防通所サ ビ 行 場合 利用 応 所定単 数 加算
い 加算 算定 い 場合 い 当 加算 算定 い
護予防通所サ ビ 提供 事業所 護職員 総数 う 護福祉士 占
割合 あ
定員超過利用 人員基準 除 当 い い
事業対象者又 要支援 認定者 対 護予防通所サ ビ 行 場合 単 加算
要支援 認定者 対 護予防通所サ ビ 行 場合 単 加算
サ ビ 提供体制強化加算 ロ
掲 い 基準 適合 い 新城市長 届 出 利用者 対 護予防通所サ ビ 行 場合 利用 応 所定単 数 加算
い 加算 算定 い 場合 い 当 加算 算定 い
割合 あ
定員超過利用 人員基準 除 当 い い
事業対象者又 要支援 認定者 対 護予防通所サ ビ 行 場合 単 加算
要支援 認定者 対 護予防通所サ ビ 行 場合 単 加算
サ ビ 提供体制強化加算
掲 い 基準 適合 い 新城市長 届 出 利用者 対 護予防通所サ ビ 行 場合 利用 応 所定単 数 加算
い 加算 算定 い 場合 い 当 加算 算定 い
護予防通所サ ビ 直接提供 職員 総数 う 勤続 数 者
占 割合 あ
定員超過利用 人員基準 除 当 い い
事業対象者又 要支援 認定者 対 護予防通所サ ビ 行 場合 単 加算
要支援 認定者 対 護予防通所サ ビ 行 場合 単 加算
ワ 中山間地域 居 者 サ ビ 提供加算 支給限 管理 対象外
護予防通所サ ビ 事業者 護予防通所サ ビ 従業者 厚生労働大臣 定 地域 居 い 利用者 対 通常 事業 実施地域 指定居宅サ ビ 基準第 条第 号 規定 通常 事業 実施地域 いう 越え 護予防通所サ ビ 行
場合 所定単 数 相当 単 数 所定単 数 加算
護職員処遇改善加算
厚生労働大臣 定 基準 成 日厚生労働省告示第 号 適合 い 護職員 賃金 改善等 実施 い 新城市長 届 出 指定 護予 防通所サ ビ 事業所 利用者 対 護予防通所サ ビ 行 場合 当 基準
掲 従い 成 日 間 掲 単 数 所定単 数 加算
掲 い 加算 算定 い 場合 い 掲 他 加算 算定 い
護職員処遇改善加算
ワ 算定 単 数 相当 単 数
護職員処遇改善加算
護職員処遇改善加算
ワ 算定 単 数 相当 単 数
護職員処遇改善加算
算定 単 数 相当 単 数
護職員処遇改善加算
算定 単 数 相当 単 数
広域型通所サ ビ
広域型通所サ ビ 費
広域型通所サ ビ 必要 事業対象者 要支援 認定者 対 広域型通所サ
ビ 行 場合 単 算定
ロ 広域型通所サ ビ 費
広域型通所サ ビ 必要 要支援 認定者 対 広域型通所サ ビ 行
場合 単 算定
注 びロ い 利用者 数 利用定員 超え 場合 所定単 数 乗
注 びロ い 護 護職員 員数 基準 満 い場合 所定単 数 乗
注 びロ い 事業所 一建物 居 者又 一建物 利用 者 広域
型通所サ ビ 行う場合 減算
単 ロ 単
生活機能向 活動加算
掲 い 基準 適合 い 新城市長 届 出 利用者 生活機
能 向 目的 共通 課 複数 利用者 対 実施
日常生活 支援 活動 生活機能向 活動サ ビ いう
行 場合 単 所定単 数 加算 場合 い
中 利用者 対 運動器機能向 加算 栄養改善加算 口腔機能向 加算 い 算定 い 場合 算定 い
生活相談員 護職員 護職員 機能訓練指 員 他広域型通所サ ビ 事業所 広域型通所サ ビ 従業者 共 利用者 生活機能 向 目標 設定 広域型通所サ ビ 計 指定 護予防サ ビ 基準第 条第 号 規定
護予防通所 護計 様 いう 作成 い
当 利用者 生活意欲 増逭 う利用者 援助 利用者 心身 状況 応 生活機能向 活動サ ビ 適 提供 い
利用者 対 生活機能向 活動サ ビ 逬 回 行 い
運動器機能向 加算
掲 い 基準 適合 い 新城市長 届 出 利用者 運動器 機能向 目的 個 的 実施 機能訓練 あ 利用者 心身 状態 維持
又 向 資 認 行 場合 単 所定単 数
加算
専 機能訓練指 員 職務 従事 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 護職 員 柔道整復師又 あ 摩 ッサ 指 師 注 い 理学療法士等
いう 配置 い
利用者 運動器 機能 利用開始時 把握 理学療法士等 護職員 生活相談員 他 職種 者 共 運動器機能向 計 作成 い
利用者 運動器機能向 計 従い理学療法士等 護職員 他 職種 者 運動器機能向 サ ビ 行 い 利用者 運動器 機能 定期的 録 い
利用者 運動器機能向 計 逭捗状況 定期的 評価 い
栄養改善加算
掲 い 基準 適合 い 新城市長 届 出 栄養状態 あ 利用者又 あ 利用者 対 当 利用者 栄養状態 改善等 目的
個 的 実施 栄養食事相談等 栄養管理 あ 利用者 心身 状態 維持
又 向 資 認 行 場合 単 所定単 数
加算
管理栄養士 配置 い
利用者 栄養状態 利用開始時 把握 管理栄養士 護職員 護職員 生活相 談員 他 職種 者 注 い 管理栄養士等 いう 共
利用者 摂食 嚥 機能 び食形態 配慮 栄養 計 作成 い
利用者 栄養 計 従い管理栄養士等 栄養改善サ ビ 行 い 利用者 栄養状態 定期的 録 い
利用者 栄養 計 逭捗状況 定期的 評価 い
厚生労働大臣 定 基準 適合 い 指定 護予防通所サ ビ 事業所 あ
口腔機能向 加算
い 利用者又 あ 利用者 対 当 利用者 口腔機能 向 目的 個 的 実施 口腔清掃 指 く 実施又 摂食 嚥 機能 関 訓練 指 く 実施 あ 利用者 心身 状態 維持又 向 資 認
行 場合 単 所定単 数 加算
言語聴覚士 歯科衛生士又 護職員 配置 い
利用者 口腔機能 利用開始時 把握 言語聴覚士 歯科衛生士 護職員 護 職員 生活相談員 他 職種 者 共 利用者 口腔機能改善管理指 計 作成 い
利用者 口腔機能改善管理指 計 従い言語聴覚士 歯科衛生士又 護職員 口腔機能向 サ ビ 行 い 利用者 口腔機能 定期的 録 い
利用者 口腔機能改善管理指 計 逭捗状況 定期的 評価 い
初期認知症支援加算
認知症予防 改善計 書 作成 計 書 定 ロ 応 認知症 関 知 識 職員 逬 回 利用者 対 認知症 予防 改善 資 組 実施 新城市長 届 出 場合 単 所定単 数 加算 注 認知症予防 改善計 書 認知症 チ ッ 方法 認知症 状態 応 対応 認
知症 予防や改善 資 サ ビ 容 い 定 サ ビ 提供 あ 護職員 護職員 生活相談員 他 職種 者 協働 作成
注 認知症 関 知識 職員 認知症サ タ 講 講 職員又 認知 症 護実践者研修 修了者 いう
チ 中山間地域 居 者 サ ビ 提供加算 支給限 管理 対象外
広域型通所サ ビ 事業者 広域型通所サ ビ 従業者 厚生労働大臣 定 地域 居 い 利用者 対 通常 事業 実施地域 指定居宅サ ビ 基準第 条第 号 規定 通常 事業 実施地域 いう 越え 広域型通所サ ビ 行 場合
回 所定単 数 相当 単 数 所定単 数 加算
護職員処遇改善加算
厚生労働大臣 定 基準 成 日厚生労働省告示第 号 適合 い 護職員 賃金 改善等 実施 い 新城市長 届 出 指定広域型 通所サ ビ 事業所 利用者 対 広域型通所サ ビ 行 場合 当 基準 掲
従い 成 日 間 掲 単 数 所定単 数 加算
掲 い 加算 算定 い 場合 い 掲 他
加算 算定 い
護職員処遇改善加算
護職員処遇改善加算
チ 算定 単 数 相当 単 数
護職員処遇改善加算
チ 算定 単 数 相当 単 数
護職員処遇改善加算
算定 単 数 相当 単 数
護職員処遇改善加算
様式第 号 第 条関係
護予防
依頼
変更
届出書
新規 変更
被 保 険 者 氏 生 日 性
フ
明治 大 昭和
日
男 女
被 保 険 者 番 号 個 人 番 号
護予防 依頼 変更 事業者
事業者 事業所 事業所 所 地 〒
電 番号
事業所番号
護予防 事業者 ※ 場合 入
事業者 事業所 事業所 所 地 〒
電 番号
事業所番号
事 業 所 変 更 場 合 事 由 等 ※事業所 変更 場合 入
□ 所変更 □ 自己都合 □ 他
新城市長 様
地域包括支援セ タ 護予防 依頼
成 日
所
被保険者 電 番号
氏
備考 届出書 事業対象者 定実施 サ ビ 利用 際 護予防 依頼 事業所 決 第速や 市役所 提出 く い
護予防 依頼 事業所 変更 変更 日 入 うえ 必 市役所 提出 く い
届出 際 護保険被保険者証 び個人番号 又 個人番号 通知 添え 提出 く い
所地特例 対象施設 入居中 事業対象者 方 施設 所地 市 村窓口 提出 く い
保 険 者 確 認 欄
共通 身 確認 入力日
□ 被保険者資格
□ チ ッ 実施日 □ チ ッ 実施者 場所 □ チ ッ 実施結果
本 人
□ 護保険被保険者証 □ 療保険被保険者証 □ 他
理 人
□運転免許証 □職員身 証 □ 他
様式第 号 第 条関係
基本チェックリスト
新城市 護予防 日常生活支援総合事業基
本
情
報
実施場所 実施 日 日
被保険者番号 性 男 女
フ
生 日
明治 大 昭和
日( ) 氏
所
電 番号
相談 容
No. 質問項目 回答 定
日 常 生 活
状 況
1 や電車 人 外出 い 0. い 1.いいえ
( )
20
10/20
2 日用品 買い物 い 0. い 1.いいえ
3 預貯金 出 入 い 0. い 1.いいえ
4 人 家 訪 い 0. い 1.いいえ
5 家族や 人 相談 い 0. い 1.いいえ
足 腰
状 況
6 階段 手 や壁 わ 昇 い 0 い 1.いいえ
( )/5
3/5
7 椅子 状態 立 い 0 い 1.いいえ
8 続 歩い い 0. い 1.いいえ
9 間 転 あ 1. い 0.いいえ
10 転倒 対 不安 大 い 1. い 0.いいえ
栄 養 状 況
11 ヶ 間 ～ ㎏ 体重減少 あ 1. い 0.いいえ
( )/2
2/2
12 身長 ㎝ 体重 ㎏ ＢＭＩ＝
※ＢＭＩ ＝体重(kg) 平身長(m) 平身長(m) 18.5未満 場合 当
1. い 0.いいえ
口 腔 状 況
13 半 前 比 固い 食 くく 1. い 0.いいえ
( )/3
2/3
14 茶や 物等 あ 1. い 0.いいえ
15 口 渇 気 1. い 0.いいえ
閉
16 逬 回 外出 い 0. い 1.いいえ
No.16
当
17 昨 比 外出 回数 減 い 1. い 0.いいえ
忘
18 周 人 い 事 聞く 物忘 あ 言わ 1. い 0.いいえ
( )/3
1/3
19 自 電 番号 調 電 い 0. い 1.いいえ
20 日 何 何日 わ い あ 1. い 0.いいえ
逬
間
気
持
21 逬間 毎日 生活 充実感 い 1. い 0.いいえ
( )/5
2/5
22 逬間 楽 や い 楽 く 1. い 0.いいえ
23 逬間 前 楽 い くう 感 1. い 0.いいえ
24 逬間 自 役 立 人間 思え い 1. い 0.いいえ
25 逬間 わ く疲 う 感 1. い 0.いいえ
事業対象者結果 当 非 当
護予防 日常生活支援総合事業 実施 あ 利用者 状況 把握 必要 あ 基本情報 び基本チ ッ
実施結果 新城市 地域包括支援セ タ 一般 護予防サ ビ 事業者 提示 意
様式第 号 第 条関係
付番号
指
定
申
請
書
日
新城市長 様
護予防 日常生活支援総合事業指定事業者 係 指定 い 関係書類 添え 申請
申
請
者
フ
事業所所 地
市 村番号
称 印
主 事業所 所 地 連絡
先
〒
電 番号 FAX番号
法人 種
法人所轄 庁 表者 職
氏 生 日
職
フ
生 日 氏
表者 所
〒
指 定
う
事 業 所
フ
称
事業所 所 地 連絡先
〒
電 番号 FAX番号
事業 種類
回申請 事業 一所 地 既 指定 い 事業
実施事業 開始予定 日
護保険 事業所番号
指定 日 期間満了 日
護予防訪問サ ビ 広域型訪問サ ビ 護予防通所サ ビ 広域型通所サ ビ
他 護保険指定事業
効期間調整希望
回申請 事業 指定 効期間満了日 一所 地 既 指定 い 他 護保険指定事業 備考 効期間 合わ
希望 希望 い
備考 付番号 欄 び 事業所所 地市 村番号 欄 載 い く い
法人 種 欄 申請者 法人 あ 場合 社会福祉法人 療法人 社団法人 団法人 株式会社 限会社 等 載 く い
法人所轄庁 欄 申請者 認可法人 あ 場合 主務官庁 称 載 く い 回申請 事業 欄 回申請 行う事業 実施事業 欄 ○ 開始予定 日 欄 事業 開始予定 日 載 く い
一所 地 既 指定 い 事業 欄 既 指定 い 事業 い 当 護保険事業所番号 欄 指定 日 欄 び 期間満了 日 欄 載 く い 他 護保険指定事業 欄 他 護保険指定事業 訪問 護 通所 護 地域密 着型通所 護 指
24 様式第 号 第 条関係
指
定
通
知
書
第 号
日
様
新城市長 印
護保険法第 条 第 項 規定 指定事業者 い 指定
新城市 護予防 日常生活支援総合事業実施要綱第 条第 項 規定 通 知
申 請 者
称
所 地
表者氏
事業所 称
事業所 所 地
指定 日 日
指定 係 効期間 日 ～ 日
護保険事業所番号
25 様式第 号 第 条関係
付番号
指
定
更
新
申
請
書
日
新城市長 様
護予防 日常生活支援総合事業指定事業者 係 指定更新 い 関係書類 添え 申請
申
請
者
フ 事業所所 地市 村番号
称 印
主 事業所 所 地 連絡先
〒
電 番号 FAX番号
法人 種 法人所轄庁
表者 職 氏 生 日
職
フ
生 日 氏
表者 所
〒
指 定 更 新
う
事 業 所
フ
称
事業所 所 地 連絡先
〒
電 番号 FAX番号
事業等 種類
護保険 事業所番号
現 い
指定 期間
指定 日 日 期間満了 日 日
管理者 氏 生 日 所
フ 生 日
氏
〒
効期間調整希望
事 業 等 種類
護保険 事業所番号
指定 日 日 期間満了 日 日 備考 付番号 欄 び 事業所所 地市 村番号 欄 載 い く い
法人 種 欄 申請者 法人 あ 場合 社会福祉法人 療法人 社団法人 団法 人 株式会社 限会社 等 載 く い
法人所轄庁 欄 申請者 認可法人 あ 場合 主務官庁 称 載 く い 指定 日 欄 回 更新申請 係 現 指定 い 指定 日 載 く い 期間満了 日 欄 回 更新申請 係 現 指定 い 事業 指定 効期間満了日
載 く い
26 様式第 号 第 条関係
指
定
更
新
通
知
書
第 号
日
様
新城市長 印
護保険法第 条 第 項 規定 指定事業者 い 指定
更新 新城市 護予防 日常生活支援総合事業実施要綱第 条第 項 規定 通知
申 請 者
称
所 地
表者氏
事業所 称
事業所 所 地
護保険事業所番号
サ ビ 種類
指定更新 日 日
27 様式第 号 第 条関係
変
更
届
出
書
日
新城市長 様
所 地
申請者 称 印
表者氏
指定 容 変更 関係書類 添え 届 出
指定 容 変更
事業所
フ
称
事業所 所 地 連絡先
〒
電 番号 FAX番号
サ ビ 種類
事業所番号
変更 あ 事項
当項目 番号 ○
事業所 称
事業所 所 地 電 番号 びFAX番号 申請者 法人 称
主 事務所 所 地 電 番号 びFAX番号 表者 氏 生 日 所 び職
定款 寄付行為等 び 録事項証明書又 条例等 当 事項 関 者 限 事業所 建物 構造 専用 等
利用者 推定数
事業所 管理者 氏 生 日 所 び経 サ ビ 提供責任者 氏 生 日 び 所 運営規定
利用者 情 処理 講 措置 概要 資産 状況 当 事業 関 者 限
利用者 定員
従業者 職種 び員数 併設施設 状況等
第 号事業支給費 請 関 事項 役員 氏 生 日 び 所
変更 容
変更前 変更
変更 日
28 様式第 号 第 条関係
廃
休
届
出
書
日
新城市長 様
所 地
申請者 称 印
表者氏
指定 事業 廃 休 届 出
廃
休
事 業 所
フ
称
事業所 所 地 連絡先
〒
電 番号
FAX番号
サ ビ 種類
事業所番号
廃 休 廃 休
廃 休 日 日
廃 休 理由
休 予定期間 日 ～ 日
現 サ ビ い 者 対
措置
29 様式第 号 第 条関係
再
開
届
出
書
日
新城市長 様
所 地
申請者 称 印
表者氏
事業 再開 届 出
廃
休
事 業 所
フ
称
事業所 所 地 連絡先
〒
電 番号
FAX番号
サ ビ 種類
事業所番号
再開 日 日
備考 様式 当 事業 係 事業者 体制 び勤務形態 関 書類 添付 再開
30 様式第 号 第 条関係
指
定
消
効
力
停
通
知
書
第 号
日
様
新城市長 印
護保険法第 条 第 項 規定 指定事業者 い 指定
消 又 指定 全部 く 一部 効力 停 新城市 護予防 日常生活 支援総合事業実施要綱第 条 規定 通知
事 業 者
称
所 地
表者氏
事業所 称
事業所 所 地
護保険事業所番号
サ ビ 種類
指定 消 日 日
指定 停 期間 日 ～ 日
教示
処 不服 あ 場合 処 あ 知 日 翌日 起算 箇 新城市長 対 審査請
処 消 訴え 場合 処 あ 知 日 翌日 起
算 箇 新城市 被告 訴訟 い 新城市 表 者 新城市長
提起 審査請 場合 処 消 訴え
