様式第 号 物品 調達等
暴力団排除 関 誓約書
日
山 陽 小 野 田 市 長 あ
住 所
申 請 者 商 号 又 称
代表者職氏 ㊞
実印
山陽小野田市物品 調達等入 参加資格者 係 指 停 措置要領別表指 停 措置基
準第12号 第18号 該当し いこ を誓約し
た 入 参加資格取得 い 基準第12号 第18号 該当 行為 を行わ いこ を併 誓約し
山陽小野田市物品 調達等入 参加資格者 係 指 停 措置要領別表指 停 措置基準抜粋
暴力団排除
12 役員等又 資格業者 経営 事実 参加し い 者 暴力団員 当 行為
防 等 関 法 成 法 第 号 以 暴力団対策法 いう 第
条第 号 規定 団体(以 暴力団 いう )又 暴力団対策法第 条第 号 規定 者 以 暴力団員 いう 又 暴力団 構成員 い 暴力団
関係を持ち そ 組織 威力を背景 し 暴力的 法行為等を行う者及び暴
力団 資金や武器を供給 し そ 組織 維持 運営 協力し若しく 関
者 以 暴力団準構成員 いう あ
13 役員等 業務 関し 暴力団又 暴力団員及び暴力団準構成員 以 暴力
団関係者 いう を使用した 認
14 役員等 い 義を っ を問わ 暴力団又 暴力団関係者 対し
金銭 物品そ 他財産 利益を 当 えた 認
15 役員等若しく 使用人 暴力団又 暴力団関係者 社会的 非難さ べ 関係
を し い 認
16 役員等 暴力団又 暴力団関係者 経営若しく 運営 実質的 関 し い
認 法人 組合等 あ こ を知 こ を利用 し い 認
17 市 発注 物品 調達等 い 暴力団又 暴力団関係者 経営又 運営 実
質的 関 し い 認 会社等 知 請契約を締結した
18 市 発注 物品 調達等 い 暴力団又 暴力団関係者 経営又 運営 実
質的 関 し い 認 会社等 知 資材・原材料等 購入 機材
等 借入 又 産業廃棄物処理施設 使用をした
注 申請時 い 第12号 第16号 規定中 役員等 あ 申請者 申請者 役
員及びそ 支店又 営業所 常時 物品 調達等 契約を締結 事務所をいう を代表 者
第12号中 資格業者 あ 申請者 第13号中 使用した あ 使用し
い 第14号中 えた あ え い 第15号中 使用人 あ 申
請者 使用人 第17号中 を締結した あ を締結し い 第18号中 をした
あ をし い 読 替え
