第 号様式 第 条関係
新規認定 変更認定 新規入所 転所
森野
目
番
申請者 別居
申請者 別居
優先 位
人 も入所 ば入所 子 子 け 辞退
子 子 け 辞退 人 け 入所 い 時入所 希望
保育所等 入所 待つ 別 保育所等 も入所 ば入所
□□ 保育園
７ 年 ○○日
090 1111 )××××
町
田
町
田
幸
子
ま さ こ
1991 ・ 5 ・ 11 1990 ・ 9 ・ 25
ふ 性 別 ま じろう
入力 税
男女 連 絡 先
施設 付印 市役所 付印
町田 花子
ま はなこ
子 も子育 支援法第 条第 又 第 条第 及 町 市保育 利用 関 規則第 条
第 規定 次 申請 必要 場合 申請 関 事 つい
市 住民基 帳 課税 帳等 確認 行う 及 保育所等 情報 提供 意
度
町
市子
教育・保育給付支給認定申請書
保育用
兼
保育
利用申込書
保
護
者
住 所
町 市
［ 年］ 町 市 そ ［ 年］
町 市 そ 090 2222 )××××
町 市長 様
町 市福祉事務所長 様
ふ 氏
ま はじ め
シ 支給
［ 年］
町 市 そ ○○市 ［ 年］
町 市 そ ○○市
年 年 日
時点 住民 録地
生 年 日
2015 4 22
2
2017 6 16氏 続 柄
町田 次郎
○○市△△区
△△ 保育園
現 在 幼 稚 園 保 育 所 等 称 新規以外 場合
標準時間 日 時間 標準時間 日 時間 男女
子
男 女
子
保 育 時 間 区 分
短時間 日 時間
○○ 保育園
見学 済
歳
年 日現在 年齢 歳
0
歳短時間 日 時間
○○市△△区
△△ 保育園
見学 済 見学 済 見学 済
標準時間 日 時間
○○ 保育園
見学 済
年 日
転 所 希 望 理 市 外 保 育 所 等 希 望 理
申
請
子
見学 済 見学 済
時 入 所 い 場 合
保 育 所 等 入所 い 場 合 保育 利用 希望 期間
★申込書 黒 ボールペン等 記入くだ い。
兄 弟 姉 妹
人
申 請
場 合
兄弟姉妹3人以 申請 場合等 具体的 希望 あ ば 記入 く い
学校就学前
2018
年4
日短時間 日 時間
見学 済 見学 済
◇◇ 保育室
◇◇ 保育室
入所 希望保育所等 称 ※町 市外 市区町村 も記入 申請 区分 当 べ ○
続 柄
父
母
生年 日
第 希望 市 役 所 記 入 欄
第 希望
第 希望
4 1日 齢 クラス 齢基準
0歳児クラス 申込 方
必 0歳 児クラス あ
保育園等 記入し く い
子 保 育園等 見学
済 い う ○
く い
家庭的保育者 保育ママ 申込 方 申込 前 必
見学 し く い
終期 明確 決 い ば小学 校就学前
レ点 く い 町 市外
保育園等 希 望 場合
そ 市区 町村 政 指定都市 場合 区
記入し く い 希望順位 入 園し い順番
記入し く い 希望順位 高 い方 優先 いう あ
し 認定 園・家庭 的保育室 第
希望 方 優先し
当 箇所 ○ し く い
兄弟姉妹 申込 場合 必 記入し く
い
場合 特 申し出 無 ば希望順位 兄弟姉 妹 園 優先し 選考し
園優先 希望順位優先 希望 又 別々 園 決 場 合 保育園 組 合わ 指定し い場合 細 希望 あ 場合 具体的 記入し く い
単身赴任等 別居し い 場合 別居 欄 チェック し く い
希望 保育 時間 選 く い 保護 者 保育 事
希望 添え い場合 あ しく 裏面 参照 く い 記載し 住所
い 父・ 母い 世 帯主 方 チェック 入
く い
就労 出産 疾病又 障 い 就労 出産 疾病又 障 い 介護又 看護 求職 就学 介護又 看護 求職 就学
そ そ
［片 時間 30 分］ ［片 1 時間 30 分］
無 無
［ 年 日 ～ 年 日 ］［ 年 日 ～ 年 日 ］
無 ［ 年 日 ］
産 休 ［ 年 日 ～ 年 日 ］
無 ［ 級 度 ］ 無 ［ 級 度 ］
続柄［ ］ 続柄［ ］
無 ［ 級 度 ］ 無 ［ 級 度 ］
［片 時間 分］ ［片 時間 分］
年 日 年 日
年 日 予 定 年 日 予 定
週 日［ 時 分 ～ 時 分］ 週 日［ 時 分 ～ 時 分］
歳
歳
歳
歳 ［ ］
歳 ［ ］
歳 ［ ］
［ ］
★6 歳未満 居 祖父母 方 保護者 様 保育 い状況 証明 書類 必要
★祖父母 状況 居・別居 わ 必 記入く い
就 学 看 護 又 介 護 疾 病 又 障
い
求 職
世 帯
状 況 保 護 者 及 び 申 請
子
外
ふ 氏
ま □ □ 町 田 □
世帯 障 い あ 方 ま ろ
う 町 田 太
子 居 別居
居 別居 別 生年
日
年齢 7
2010 7
3 61 手帳 無
親世帯 当 方
年 日 離婚 婚 死別 離婚前提 別居 そ 祖父
ま ◇ ◇ 町 田 ◇
生活保護 適用 無 申請中 ［ 年 日 保護 開始 廃止 ］
祖 父 母
状 況
氏 ふ 住 所 電 番 号 保育 い理
父 方
祖 父
ま □□ 町 田 □ □
居
7 2 60
祖 母
就労 疾病 町田市森野 － －
ま ◇◇
町 田 ◇ ◇
居 就労
別居 1957
祖 父
や ま ○○ 山 田 ○ ○
居
祖 母
死 別
1951 10 疾病
別居 高齢
居
疾病
別居 高齢
疾病 育児休業 得
病 障 い
歳
別居 高齢
就労 高齢
就労 母
方
勤務先等 ［通勤時間］ 当 も 全 チェッ
く い
保護者 状況
事 内容
学 校 ［通 学 時 間］
活動状況 手帳 無 介護 け 人 病 障 い
母親 状況 父親 状況
［ 経営者 親族 場合 父母 続柄 父方祖父 ］ ［ 経営者 親族 場合 父母 続柄 ］
出産予定
6
歳 就
労
災 害 そ 講 日 修了予定年 日
入学年 日
○○会社 △△支店
会計事務
食品販売
2018 10 15 2019 10 13
○
○
会
社
14 10
2018 14
6 2018
続柄 備 考
3 61
14 8
2018
21
生年 日
年齢
居 別居 居 別居
090 3333 )××××
090 5555 )×××× 090 4444 )×××× 居 別居
い い い 続柄［ ］ 手帳［ 級 度］ 1956
1957 7 2
1956 6
5 66 ○○市△△区□―□ 町田市森野 － －
60 祖母
ｖ
ｖ
ｖ
ｖ 居 兄弟姉妹
祖父母 叔父叔
母等 記入 し
く い 申込
児童
柄 書
い場合
欄外 余白
使用く い
必 氏 ・生 日・ 齢・住所 国外 場合 国 可 ・電
番号 記入し 保育 い理 ○ く い
既 亡く い 場合や 連絡 く い う 方
場合 そ 死別・離別・絶縁状態 記入し く い
子 保育 あ い理 し あ べ ○ く い
親族経営 場合
申込児童
柄 記
入し く い
申込 時点 妊
娠し い 方
○
分娩予定日
記入し く い
そう い方
無 ○
く い
日付 明 場
合 記
父
：
日間
父
：
日間
父
：
日間
母
：
日間
母
：
日間
母
：
日間
父
：
日間
父
：
日間
父
：
日間
母
：
日間
母
：
日間
母
：
日間
日間
日間
日間
日間
日間
日間
［
］
［
］
［
］
［
］
［
］
［
］
歳 健診 診 診 歳 健診 診 診 歳 健診 診 診
指
無
［
］
指
無
［
］
指
無
［
］
歳児健診 診 診 歳児健診 診 診 歳児健診 診 診
指
無
［
］
指
無
［
］
指
無
［
］
病
症状
：
喘息
施設
：
○○小児科
無 ［ 作 年 ］ 無 ［ 作 年 ］ 無 ［ 作 年 ］ 無 ［熱性 無熱性］ 無 ［熱性 無熱性］ 無 ［熱性 無熱性］
回数 回 最終 年 回数 回 最終 年 回数 回 最終 年
1日 １ 回 朝 昼 夜 1日 回 朝 昼 夜 1日 回 朝 昼 夜
3
4
5
あ
い
7
健康
又
気
あ
記入く
い
8
障害者手帳
愛
手帳
持
30
40
3000
38
2850
あ
い
あ
い
卵 牛乳 大豆 そば
そ そ そ
［ ］度級 ［ ］度級 ［ ］度級
無
け
い
無
服
薬
あ
い
あまり言葉が
出てこない
卵はま
食べ
ことがない
卵 牛乳 大豆 そば6
ア
等
あ
あ
い
品目
卵 牛乳 大豆 そば
あ
い
給食
除去
不要 必要 不要 必要 不要 必要つ 立 歩行 つ 立 歩行 つ 立 歩行
2
健康診断
診状況
や 慢性的
病気
相談
い
病院や施
設
あ
あ
い
あ
い
あ
い
首 わ 寝返 首 わ 寝返 首 わ 寝返
わ い い わ い い わ い い
妊娠
週
妊娠
週
体重
ｇ
体重
ｇ
体重
ｇ
6
そ
具
体
的
健
康
状
況
1
出生時
育
状況
妊娠
週
5
認 保育所等 通所 い 称：
□□
保育園
称： 称：入
所
日
年
日
年
日
年
日
4
認 外保育施設 一時保育 称： 称： 称：
幼稚園等 利 用 い
伴 就 労
い
3
家族
親族
保育
い
続柄： 続柄： 続柄：
申
請
子
状
況
子
も
氏
町田 次郎
町田 花子
1
保護者
家
保育
い
現
在
保
育
状
況
2
均的
子
保育状況
い
合計日数
日
う
記入し
く
い
申込
時点
わ
い
範
囲
記入し
く
い
経過観察中
い
記入し
く
い
原則
保育所等
薬
行
子
診
齢
達し
い
い場合
未
診
○
し
く
い
わ
範囲
記入し
く
．申請に関する留意事項
．用語
意味
保育所等
保育時間区分
※1 起業準備等 8時間以 保育 要す 場合 申し出 標準時間 し 認 場合 あ す
※「 育児休業 事 保育所等 在園し い 子 い 事 変更 場合 申請 す 就労 出産 疾病・障 い 介護・看護 就学 災害復 標準時間・短時間
求職 ※ 育児休業 ※ 短時間
家庭的保育者 保育ママ 入所す 場合 開所時間 時間 短時間 す
標準時間
施設 定 時間内 い 日最大 時間 保育 利用 す 延長保育 実施し い 施 設 い 時間 利用 超え 場合 延長保育料 発生し す 施設 時間枠 町 市発行
入園 し 覧く い
短時間
施設 定 短時間枠 時間内 い 日最大 時間 保育 利用 す 時間 利用 超 え 場合 延長保育料 発生し す 施設 時間枠 町 市発行 入園 し 覧く い
保育 必要性 事 保育時間区分
保育所等 入所 要件 保育 利用期間 希望 添え い場合 あ す
保育給付 認定 保育期間や保育時間区分等 い 希望 認定 い場合 あ す
月入所 付時期 申請す 場合 認定事務 集中す 結果 知 せ 遅 あ す
希望日 入所 時 空 待 条件変更 い 変更届 提出 必要 す
保育給付 認可保育所 認定 園 保育部分 家庭的保育者 保育ママ 小規模保育室 居宅
保育給付 認定 場合 保育 必要性 事 保育所等 保育時間 次 区分 す
訪問保育 事業所内保育室 いい す
保育所等 入所 要件 該当し い場合 入所 認 い場合 あ す
入所希望者 多数い 希望す 保育所等 入所 い場合 あ す
あ
ま
る
も
に
○
を
つ
け
く
だ
い
希望日
入所
申込
そ
他
具
体
的
保育料
滞納
あ
い
あ
［
年
日
支払い
］
記入事項 事実 相違す 内容 あ 場合 支給認定及び入所承認 消し あ す
