全文
別記様式第１号の２の２の３の３（第４条の２の15 関係）
年 月 日 三原市消防長 殿
管理権原者 住
所 氏
名 ㊞ 下記のとおり自衛消防組織を設置（変更）したので届け出ます。
防火対象物の所在地 防火対象物の名称 変更の場合は、変更後の名称
防火対象物の用途 変更の場合は、主要な変更事項 防火対象物の延べ面積及び階数
変更の場合は、主要な変更事項 管理について権原が分かれている 場合の当該権原の範囲
自衛消防組織の内部組織の編成 自衛消防要員の配置
統括管理者の氏名及び住所 氏 名 住 所 自衛消防組織に備え付けられてい
る資機材
※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ ※印の欄は、記入しないこと。
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
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