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様式第１号（第４条関係）
高梁市少額物品調達等契約希望者簡易登録申請書
年 月 日
高 梁 市 長 様
高梁市が発注する少額物品調達等契約希望者登録を申請します。
なお、この申請により、入札等参加資格審査申請をしないことを申し添えます。 住所又は所在地 〒
高梁市
フリガナ 申請・使用印
商号又は名 称
フリガナ
代表者職・氏名
電 話 番 号 FAX番号
営業年 数 年 月
※「申請・使用印」の欄には、見積書や契約書等に使用する印鑑を押印してください。
法人の場合は、代表者印を押印してください。支店や営業所などの場合は、支店長印や営業所 長印などを押印してください。
また、個人事業主の場合は、ゴム印等の変形しやすい材質のものや、量販され同様の印影があ るものは避けてください。
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