（様式第３号）
平成 年 月 日 福岡県知事 殿
「福岡県食品ロス削減県民運動協力店」登録内容変更届
申込者 住 所 氏 名
「福岡県食品ロス削減県民運動協力店」への登録内容について、下記のとおり変更がありましたの で、届け出ます。
１ 基本情報（店舗が複数ある場合は、別途一覧表を添付してください。） 店舗名
店舗代表者名
ふりがな
氏 名 [ ]
生年月日 [ Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 ] 性別 [ 男 ・ 女 ]
店舗所在地 店舗の電話番号
店舗のホームページ
アドレス http://
飲食店、宿泊施設、食 料品小売店等の種類
□居酒屋・バー □一般食堂・レストラン □日本料理 □西洋料理 □ 中華料理 □寿司 □ラーメン □そば・うどん □焼肉・韓国料理 □ ホテル・旅館
□ カ フ ェ ・ ス イ ー ツ □ そ の 他 （ ）
□スーパーマーケット □百貨店 □野菜・果物 □食肉 □鮮魚 □菓子・パン □その他（ ）
担 当 者
担 当 者 名 メールアドレス
電話／ＦＡＸ 電話： ＦＡＸ：
【変更内容】 変更があった項目の内容のみご記入ください。
２ 取組内容（変更後の全ての取り組みに○をつけて取組内容をご記入ください。複数回答可。）
飲食店、宿泊施設 食料品小売店
料理提供量の調整 ばら売り、量り売り、少量パック等による食料品
販売
食べ残し削減の呼びかけ 閉店間際等の割引販売
店舗でのポスター掲示等による啓発活動 店舗でのポスター掲示等による啓発活動
持ち帰りへの対応 上記以外の独自の取組
（様式第３号）
