様 （ （１面 ） 第２号５条関係） 式 第
宅 の 請 申 可 許 更 変 事 工 る す 関 に 成 造 書 地
規すまし請申を可許るよに定の１項第条１２第法制規等成造地宅。
年 月 日
原 市 長 様 三
前 名者請 申印
（ 及名氏の者表代び称，名はてっあに人） 法
※ 手 料欄 数
１
２ ㎡
３ 工 事 の 概 要
イ ㎡
ロ 切 切 ㎥ 又は盛土の土量土 土
㎥ 土 盛
ハ 擁 壁
番 構 高 延 さ 長造 号
ｍ ｍ
ニ
番 構 内 延 号 造寸法 長 法
ｃ ｍ ｍ
ホ 崖 法 の保護の方 面
へ
ト
チ
４ 宅 る 造成に関す 地
工 号 第 令指 日 月 年番可許の号 事
５ 変 由 の理 更
６
※ 受 ※ 決 ※ 変 欄欄許可に当たっ 付 裁 更
て ※ 変 した条件許可番号欄 付 更
月 年 日 日 月 年
第 第 号 号
係 係 印印 員 員
注 ※欄 １ は，記入しないこと。 に
せ内容を対照さて後記入することの更。び２ １欄，２欄及３変欄は，変更前及び
３ ６
正
欄 可る場合においてのみ，その許可，認等要の手続きの状況を記入することすを。変，宅地造成に関する工事の計画の更等に伴い，他の法令による許可，認可 は
工るすと４列Ａ格規業本，日はさき大の紙用 ４。
（ 面） ２
宅 の 知 通 可 許 更 変 事 工 る す 関 に 成 造 書 地
をついては，下記の条件付事して許可しましたのに工で書の申請書及び添付図にる記載の宅地造成に関す こ
通 します。 知
令 第 指 号番可許更号 変
年
印 日 月 市長原 三
件 条
１ 申 名 者の住所及び氏 請
２
３ ㎡
４ 工 事 の 概 要
イ ㎡
ロ 切 切 ㎥ 又は盛土の土量土 土
㎥ 土 盛
ハ 擁 壁
番 構 高 延 さ 長造 号
ｍ ｍ
ニ
番 構 内 延 号 造寸法 長 法
ｃ ｍ ｍ
ホ 崖 の保護の方法 面
へ ト チ
５ 宅 る 造成に関す 地
工 号 第 令指 日 月 年番可許の号 事
６ 変 由 の理 更
７
注 ※欄 １ は，記入しないこと。 に
さの内容を対照せ更て記入すること後変。及２ ２欄，３欄びび４欄は，変更前及
３ ７
欄 可る場合においてのみ，その許可，認等要の手続きの状況を記入することすを。変，宅地造成に関する工事の計画の更等に伴い，他の法令による許可，認可 は
格 。 るすと４列Ａ規業工本，日はさき大の紙用 ４
副
法人にあっては，主たる事 務所の所在地，名称及び代 表者の氏名
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こ 箇 のことを知った日日翌っから起算して３たああがについて不服がる処場合は，この処分分 の 月
以 内 に
， 三 原 市 長 に 対 し て 審 査 請 求 を す る こ と が で き ま す
。 ま た
， こ の 処 分 が あ っ た こ と を 知 っ た 日
（
三 原 市 長 に 対 し て 審 査 請 求 を し た 場 合 は
， 当 該 審 査 請 求 に 対 す る 三 原 市 長 の 裁 決 が あ っ た こ と を 知 っ た 日
）
の 翌 日 か ら 起 算 し て ６ 箇 月 以 内 に
， 三
原 表訴訟において三原市を代すする者は，三原市長となります。（ま。）消を被告としてこの処分の取しきの訴えを提起することもで 市
