学童クラブ申込書兼登録台帳
※千歳市記入欄千歳市長 様 平成 年 月 日
こどもコード
申請者
(保護者
のうち
世帯主)
住所
(〒 − ) ※ アパート・マンション名まで詳細に
千歳市
連絡先電話番号
※ 必ず連絡が取れる連絡先を記入してください。
決定学童 クラブ名
学童クラブ
優先順 電話番号 連絡先
①
自宅・職場・
父・母 手続き完了日 平成 年 月 日
氏名 ㊞
②
自宅・職場・
父・母・
その他( )
(登録日) 平成 年 月 日 (解除日) 平成 年 月 日
※ 前年 1 月 1 日に千歳市外に居住していた場合は記入してください。
前住所
③
自宅・職場・
父・母・
その他( )
適用月 当 初 月∼ 月∼
階 層
月 額
円 円 円
生活保護 有・無 有・無 有・無
保 育 料
転入月日 平成 年 月 日
児童
氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 性別 入所(予定)時の学校・学年・組
平成
年 月 日
男･女 小学校 年 組
傷害保険 新規・継続
保険料( 円)
受領日( 月 日)
家庭状況 (入所児童以外の家族全員について記入してください。)
氏 名 続柄 生年月日 性別
勤務先･学校名等 (勤務先電話番号)
課税の状況
※ 利用希望日 年 月 日から
備考 前年度市民税 前年分所得税
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
父
S・H
・ ・
男･女
( )
均
所
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
母
S・H
・ ・
男･女
( )
均
所
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
S・H
・ ・
男･女
( )
均
所
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
S・H
・ ・
男･女
( )
均
所
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
S・H
・ ・
男･女
( )
均
所
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
S・H
・ ・
男･女
( )
均
所
通学区域の
学童クラブ名
(該当する番号に○ )
1 青 空
2 信 濃
3 ひまわり 4 ふれあい
5 すこやか
6 祝 梅
7 清 流
8 向陽台小
9 ちとせっこ
10 なかよし
11 にじいろ
12 希望が丘
13 あすなろ 17よ つ ば
14 たいよう
15 にこにこ
16 みどりっこ
決
裁
