販売業
貸与業
様式第九十(第百七十八条関係)
高度管理医療機器等 許可更新申請書
許 可番 号及 び 年月 日
営 業 所 称
営 業 所 所 在 地
営 業 所 構 造 設 備 概 要
兼 営 事 業 種 類
変 更 内 容
事 項 変 更 前 変 更 後
申 請 者 法 人 あ
そ 業 務 を 行 う 役 員 を 含
欠 格 条 項
(1)法第75条第 項 規定 許可
を 消さ た
(2)法第75条 2第1項 規定
登録を 消さ た
(3)禁錮 上 刑 処せ た
(4)薬事 関す 法 政 定
又 基 く 処 分 違 反
した
(5)後見開始 審 を い
備 考
上記 高度管理医療機器等 許可 更新を申請します 年 月 日
住 所 法人 あ ､主た 事務所 所在地 氏 法人 あ ､ 称
及び 表者 氏 ○印
Ｔ Ｅ Ｌ
いわ 市長 殿 注意
用紙 大 さ 日本工業規格Ａ す
字 墨 インク等を用い 楷書 書く
営業所 構造設備 概要欄 そ 記載事項 すべ を記載す い 欄 紙 記載し 紙を添付す
兼営事業 種類欄 当該営業所 い 高度管理医療機器等 販売業又 貸与業 外 業務を併せ 行う そ 業務 種類を記載し い し 記載す
変更内容欄 第174条第1項各号 掲 事項 うち 更新申請書を提出す 時ま 変更 あ た事項 い 記載す
申請者 欠格事項 (1)欄 (5)欄ま 当該事実 い し 記載し あ
(1)及び(2)欄 あ そ 理由及び年月日を (3)欄 あ そ 罪 刑 刑 確定年月日及びそ 執
行を終わ 又 執行を く た場合 そ 年月日を (4)欄 あ そ 違反 事実及 び違反した年月日を (5)欄 あ あ 記載す
販売業 貸与業
