第 １ 号 様 式 （ 第 ２ 条 ・ 第 ５ 条 関 係 ）
年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿
（ 甲 ） 債 権 譲 渡 人
所 在 地 工 事 商 号 又 は 名 称 契 約 書 の 代 表 者 職 氏 名 使 用 印
（ 乙 ） 債 権 譲 受 人
所 在 地 東 京 都 新 宿 区 西 新 宿 １ 丁 目 21 番 １ 号 商 号 又 は 名 称 株 式 会 社 新 銀 行 東 京
代 表 者 職 氏 名 代 表 取 締 役 実 印
債 権 譲 渡 承 諾 依 頼 書
債権譲渡人（委託者、以下「甲」という。）は、武蔵野市（以下「市」 という。）との間で締結された下記工事契約（以下「工事契約」という。） に基づく下記譲渡対象債権を、債権譲受人（受託者、以下「乙」という。） に、甲と乙との間で締結された 年 月 日付け信託契約に基づき信託 譲渡することになりましたので、工事契約書第５条第１項ただし書きに規定 す る 承 諾 を い た だ き ま す よ う 依 頼 し ま す 。
また、下記譲渡対象債権の支払いにつきましては、後日通知する振込口座 に お 振 込 く だ さ い ま す よ う 依 頼 し ま す 。
なお、工事契約上の受注者の債務は、甲に留保されていることを申し添え ま す 。
記 １ 譲 渡 対 象 債 権
譲渡される甲の工事代金債権の範囲は、本件請負工事が完成した場合 において、工事契約書第 31 条第２項の検査に合格し、引き渡した部分 に相応する請負代金から既に支払を受けた前払金、中間前払金、部分払 金及び工事契約により発生する市の請求権に基づく金額を控除した額の 全 額 と し ま す 。
ただし、工事契約が解除された場合においては、工事契約書第 47 条
金額から既に支払を受けた前払金、中間前払金、部分払金及び工事契約 により発生する違約金等の市の請求権に基づく金額を控除した額の全額 と し ま す 。
(1) 工 事 件 名 (2) 工 事 場 所
(3) 契 約 締 結 日 年 月 日
(4) 工 期 年 月 日 か ら 年 月 日 ま で (5) 工 事 代 金 額 金 円
(6) 支 払 済 前 払 金 額 金 円 (7) 支 払 済 部 分 払 額 金 円 (8) 債 権 譲 渡 額 金 円
(8)＝(5)－(6)－(7)
なお、契約変更により請負代金額に増減が生じたときは、 (5)及び (8)の 工事代金額は、変更契約後の金額とします。この場合は、甲及び乙は、
速 や か に 工 事 代 金 債 権 計 算 書 を 市 に 提 出 し ま す 。
２ 甲は、上記工事の譲渡対象債権について、譲渡、差押、質権の設定その
他 の 権 利 の 移 動 又 は 設 定 等 が な さ れ て い な い こ と を 申 し 添 え ま す 。 ３ 甲及び乙は、譲渡対象債権について、他の第三者への譲渡、質権の設定
そ の 他 債 権 の 帰 属 及 び 行 使 を 害 す る 行 為 は 行 い ま せ ん ４ 甲の下請企業等の保護に関しては、甲が責任を持って行い、市には一切
ご 迷 惑 を お か け し ま せ ん 。
５ 甲及び乙は、本債権譲渡が、甲の当該工事の施工に必要な資金の調達又 は甲の下請企業への適切な支払の確保を目的としたものであることを前
提 に 、 市 が 本 債 権 譲 渡 を 承 諾 す る も の で あ る こ と を 承 知 し て い ま す 。 ６ 甲乙間の取引に関し必要な既済部分の確認は、甲及び乙が責任を持って
厳 正 に 行 い ま す 。
７ 甲及び乙は、工事契約に基づき市が行う既済部分の査定結果については 、
一 切 異 議 を 申 し 立 て ま せ ん 。
８ 債権譲渡の承諾を得た後は、譲渡対象債権の請求は乙が行い、甲は一切 の 請 求 を 行 い ま せ ん 。
９ 上 記 の ほ か 、 甲 は 工 事 契 約 書 の 条 項 等 を 遵 守 し ま す 。 10 本 件 に 関 す る 乙 の 連 絡 先 及 び 担 当 者
所 属
職 及 び 氏 名 電 話 番 号
年 月 日 （ 甲 ）
様 （ 乙 ） 株 式 会 社 新 銀 行 東 京
様
債 権 譲 渡 承 諾 書
上記の譲渡対象債権の譲渡承諾依頼については、工事契約上有する一切 の抗弁をもって乙に対抗できる旨及び下記事項について異議を留めて、工事 契 約 第 ５ 条 第 １ 項 た だ し 書 の 規 定 に よ り 承 諾 し ま す 。
なお、本承諾により、工事契約約款第 41 条に基づく甲の責任が一切軽 減 さ れ る も の で は な い こ と を 申 し 添 え ま す 。
記
１ 乙は、譲渡対象債権の第三者への譲渡、質権の設定その他債権の帰属及 び 行 使 を 害 すべき こ と を し て は な ら な い こ と 。
２ 発注者が支払う工事代金額は、発注者の検査結果のみに基づいて決定さ れ る こ と 。
３ 発注者は、債権譲渡後も、甲との協議のみにより、工期の変更、契約金 額の変更その他契約内容の変更を行うことがあります。この場合におい て、乙は、発注者に対して異議を申し立てないものとし、当該契約の変 更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合には、もっぱら甲と乙 と の 間 に お い て 解決す る も の で あ る こ と 。
４ 甲 及 び 乙 は 、 債 権 譲 渡 承 諾 依 頼 書 記載の 事 項 を 遵 守 す る こ と 。
武 蔵 野 市 長 印
第 ３ 号 様 式 （ 第 ７ 条 関 係 ）
第 号 年 月 日
（ 甲 ） 債 権 譲 渡 人
様
（ 乙 ） 債 権 譲 受 人 株 式 会 社 新 銀 行 東 京 様
武 蔵 野 市 長 印
債 権 譲 渡不承 諾 通 知 書
年 月 日付けで依頼のあった債権譲渡承諾依頼については、下 記のとおり承諾できませんので、武蔵野市公共工事代金債権信託制度に係る
債 権 譲 渡 の 承 諾 に 関 す る 要綱第 ７ 条 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 通 知 し ま す 。
記
１ 債 権 譲 渡 承 諾 依 頼 工 事 (1) 工 事 件 名
第 ４ 号 様 式 （ 第 ９ 条 関 係 ）
年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿
（ 甲 ） 債 権 譲 渡 人
所 在 地 工 事 商 号 又 は 名 称 契 約 書 の 代 表 者 職 氏 名 使 用 印
（ 乙 ） 債 権 譲 受 人
所 在 地 東 京 都 新 宿 区 西 新 宿 １ 丁 目 21 番 １ 号 商 号 又 は 名 称 株 式 会 社 新 銀 行 東 京
代 表 者 職 氏 名 代 表 取 締 役 実 印
工 事 代 金 債 権 計 算 書 （ 契 約 変 更 用 ）
年 月 日付け承諾書に係る工事代金債権が下記のとおり変更さ れたので、武蔵野市公共工事代金債権信託制度に係る債権譲渡の承諾に関す る 要綱第 ９ 条 第 ３ 項 の 規 定 に よ り 提 出 し ま す 。
記
１ 工 事 件 名
２ 契 約 締 結 日 年 月 日 ３ 債 権 譲 渡 承 諾 日 年 月 日 ４ 契 約 変 更 承 諾 日 年 月 日 ５ 工 事 代 金 債 権
(1) 変 更 前 工 事 代 金 額 金 円 (2) 支 払 済 前 払 金 額 金 円 (3) 支 払 済 中 間 前 払 金 額
及 び 部 分 払 金 額 金 円 (4) 変 更 前 債 権 譲 渡 額 金 円 (5) 契 約 変 更 額 金 円 (6) 変 更 後 債 権 譲 渡 額 金 円
第 ５ 号 様 式 （ 第 10 条 関 係 ）
年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿
（ 甲 ） 債 権 譲 渡 人
所 在 地 工 事 商 号 又 は 名 称 契 約 書 の 代 表 者 職 氏 名 使 用 印
（ 乙 ） 債 権 譲 受 人
所 在 地 東 京 都 新 宿 区 西 新 宿 １ 丁 目 21 番 1号 商 号 又 は 名 称 株 式 会 社 新 銀 行 東 京
代 表 者 職 氏 名 代 表 取 締 役 実 印
工 事 代 金 債 権 計 算 書 （ 契 約 解 除 用 ）
年 月 日付け 第 号による契約解除により、工事代金債 権が下記のとおり変更されたので、武蔵野市公共工事代金債権信託制度に係
る 債 権 譲 渡 の 承 諾 に 関 す る 要綱第 10 条 第 ３ 項 の 規 定 に よ り 提 出 し ま す 。 記
１ 工 事 件 名
２ 契 約 締 結 日 年 月 日 ３ 債 権 譲 渡 承 諾 日 年 月 日 ４ 解 約 解 除 日 年 月 日 ５ 工 事 代 金 債 権
(1) 工 事 代 金 額 金 円 (2) 支 払 済 前 払 金 額 金 円 (3) 支 払 済 中 間 前 払 金 額
及 び 部 分 払 金 額 金 円 (4) 出来 高額 （ ％） 金 円 (5) 契 約 解 除 違 約 金 金 円
(5)＝ （ (1)―(4)） ×10％
第 ６ 号 様 式 （ 第 11 条 関 係 ）
年 月 日
武 蔵 野 市 長 殿
（ 債 権 譲 受 人 ） 所 在 地
商 号 又 は 名 称
代 表 者 職 氏 名 実 印
工 事 代 金 請 求 書
年 月 日付け債券譲渡承諾書に係る工事代金債権について、武
蔵野市公共工事代金債権信託制度に係る債権譲渡の承諾に関する要綱第 11
条 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 、 下 記 の と お り 請 求 し ま す 。
記
１ 請 求 金 額 金 円
（ うち取 引 に 係 る消 費 税及 び 地方 消 費 税の 額 金 円 ） た だ し 、 工 事 の 代 金 と し て
（内 訳）
(1) 工 事 代 金 額 金 円 (2) 前 払 金 受領済 額 金 円 (3) 支 払 済 中 間 前 払 金 額
及 び 部 分 払 金 額 金 円 (4) 履行遅 滞の 場 合 に お け る損害 金 等 金 円 (5) 今 回請 求 額 金 円
(5)＝ (1)―(2)―(3)―(4) ２ 支 払 口 座 等
(1) 振 込希 望金融 機関 名
銀 行 本 ・ 支店 (2) 預金種 別及 び 口 座 番 号
預金 (3) 口 座 名義
(4) 請 求 者 の 連 絡 先 住所
電 話 番 号
